Diagnóstico del síndrome de hemorragia alveolar


Datos clínicos. El carácter y la cantidad de la hemoptisis es variable. Podrá oscilar entre un esputo manchado de sangre y el cuadro de hemoptisis franca.
Su ausencia, sin embargo, no excluye el diagnóstico, dado que puede haber una hemorragia importante que no se exteriorice. Por ello, la gravedad de la hemorragia alveolar se evalúa mejor por la radiografía de tórax, la hemoglobina y los gases arteriales que por la cantidad de la hemoptisis. La disnea es el segundo síntoma que refieren como norma los pacientes y los crepitantes gruesos son característicos en la auscultación pulmonar como signo de ocupación alveolar por la sangre.
Es importante insistir en que el reconocimiento del SHA no siempre es fácil. Cuando la hemoptisis no es evidente a pesar de existir un sangrado alveolar importante, la presencia de infiltrados pulmonares bilaterales asociados a anemia o la presencia de un lavado bronquioloalveolar que contenga macrófagos cargados con hemosiderina orienta hacia el SHA. En los casos de presentación aguda, la existencia de disnea súbita e infiltrados en la radiología de tórax, junto a escasa hemoptisis, puede confundirse con un edema agudo de pulmón; la caída del hematocrito puede ser útil para ponernos en la pista de un SHA. Otro contexto que puede plantearse, es el del enfermo que presenta hemoptisis localizada en el árbol bronquial, pero con infiltrados pulmonares ocasionados por la sangre aspirada. En estos casos no suele existir anemia, ni las posibles manifestaciones sistémicas (lesiones cutáneas, sinusitis, alteración de la función renal) que pueden acompañar al SHA. De cualquier manera además de los datos clínicos, las técnicas de imagen y de laboratorio ayudaran a precisar el diagnóstico de SHA.
Radiología. En la radiografía de tórax los infiltrados pueden ser parcheados o difusos afectando a la mayor parte de los campos pulmonares y simulando un edema agudo de pulmón. La afectación bilateral es la regla; sin embargo, la hemorragia alveolar puede ser marcadamente asimétrica o enteramente unilateral y cualquier segmento del pulmón puede estar afectado. Ni el carácter ni la distribución de los infiltrados es útil en la diferenciación de la hemorragia alveolar respecto a otros trastornos que rellenan el alveolo. Cuando cesa el sangrado activo, los infiltrados asociados al SHA pueden mejorar en unas 48 horas. La radiografía de tórax puede ser completamente normal en el curso de unas dos semanas excepto en los casos graves. Como norma general la hemorragia alveolar se resuelve de una manera más lenta que un edema agudo de pulmón pero más rápidamente que una neumonía. Con la repetición de los episodios se puede ver un patrón intersticial persistente como resultado de una fibrosis pulmonar debido al acumulo de hemosiderina.
La TAC de tórax aporta datos que tampoco son diagnósticos; los hallazgos más frecuentes son las zonas parcheadas o difusas en vidrio deslustrado, condensaciones y nódulos centrolobulillares pobremente definidos, que podemos encontrar solos o en combinación.
Datos de laboratorio. El SHA está casi siempre asociado con anemia en
relación con la cuantía del sangrado pulmonar. Si existe ferropenia deberá pensarse en episodios hemorrágicos anteriores. La insuficiencia renal tam-bién puede contribuir a esta anemia. Una caída en la hemoglobina de 1,5 a 3 gr/dL en el curso de 24 horas es corriente en los SHA agudos pero se pueden ver incluso descensos más graves. Como resultado del sangrado alveolar se produce hipoxemia que suele acompañarse de una PaCO2 normal o baja. La presencia de anticuerpos específicos es de gran ayuda en la determinación de la causa subyacente de la hemorragia alveolar. El hallazgo de anticuerpos anti-membrana basal es diagnóstico de enfermedad de Goodpasture. La existencia de anticuerpos dirigidos contra componentes citoplasmáticos de los neutrófilos (ANCA) apoya el diagnóstico de vasculitis como etiología de la hemorragia pulmonar. En concreto, la determinación de un tipo específico de ANCA dirigido contra la proteinasa 3 (c-ANCA) es sugestiva enfermedad de Wegener; en los casos de poliangeitis microscópica también se encuentran presentes los anticuerpos c-ANCA, aunque con mayor frecuencia observamos otro tipo de ANCA dirigido contra la mieloperoxidasa (p-ANCA). Así mismo otra forma de vasculitis de pequeño vaso limitada al pulmón (capilaritis pulmonar aislada) presenta también anticuerpos del tipo p-ANCA. En un porcentaje tan alto como el 99% de los casos de LES encontramos un título elevado de anticuerpos contra el núcleo (ANA).
Pruebas de función respiratoria. La espirometría suele mostrar un proceso restrictivo, que en ocasiones puede acompañarse de un aumento de la difusión de CO. Este hallazgo se debe a que la hemorragia alveolar reciente proporciona un “pool” extravascular de eritrocitos viables de tal modo que la cantidad de CO que se difunde en el pulmón es mayor que la prevista.
Lavado broncoalveolar. El lavado broncoalveolar suele presentar un aspecto macroscópico sanguinolento y se observa hemosiderina en los macrófagos alveolares. Esta técnica es útil para demostrar el sangrado aunque carece de especificidad diagnóstica.
Biopsia renal. Dada la alta especificidad de los anticuerpos que se asocian tanto a la enfermedad de Goodpasture como a las vasculitis, la biopsia renal debe reservarse para aquellos casos de hemorragia alveolar asociados a alteraciones de la función renal en los que no exista una evidencia serológica.
Biopsia pulmonar. La hemorragia alveolar que está claramente relacionada con la enfermedad de Goodpasture, el LES activo, la enfermedad de Wegener o con agentes exógenos conocidos no requiere una biopsia pulmonar. Sin embargo, en una hemorragia alveolar inexplicada sin enfermedad extra-pulmonar y con serología acompañante no indicativa de enfermedad sistémica se debería considerar la realización de una biopsia pulmonar, siempre que las condiciones del enfermo lo permitan. Por otra parte, la biopsia trans-bronquial es poco probable que nos proporcione una información diagnóstica útil y, por tanto, la biopsia pulmonar abierta siempre es preferible si hay que obtener tejido pulmonar. Los hallazgos histológicos comunes a todas las hemorragias pulmonares, y por lo tanto, inespecíficos en cuanto a una enfermedad concreta, es la presencia de hematíes y de macrófagos cargados de hemosiderina en el espacio alveolar. Los primeros se relacionan con hemorragia aguda y los segundos con sangrado crónico, si bien ambos hallazgos pueden coexistir.
Diagnóstico diferencial. El diagnóstico diferencial del SHA incluye otras causas de infiltrados alveolares con hemoptisis. Neumonía, edema de pulmón, embolismo pulmonar, neoplasias, tuberculosis, sangrados endobronquiales focales con aspiraciones secundarias, son algunas de las entidades a considerar. Además de la valoración clínica, los datos de laboratorio son útiles en el proceso diagnóstico. Sin embargo, en ocasiones deberemos recurrir a procedimientos invasivos tales como la broncoscopia, el cateterismo cardiaco, la angiografía pulmonar o la biopsia de los órganos afectos.

Califica este Artículo
0 / 5 (0 votos)

Categoría: Glosario Médico.




Deja un comentario