Diagnóstico del Tromboembolismo pulmonar


La sospecha de TEP es una situación muy frecuente en la atención neumológica hospitalaria. Desde la sospecha, fundada habitualmente en la clínica, el análisis de los factores de riesgo, la radiología de tórax y la gasometría arterial, se aconseja seguir una estrategia diagnóstica, a menudo descrita en un algoritmo, que se fundamenta en la relación riesgo/beneficio de las diferentes técnicas y se adaptará a las posibilidades de cada hospital (figura 31.1). Con relativa frecuencia existen pacientes que deben seguir un acercamiento diagnóstico individualizado.
Las técnicas diagnósticas pueden considerarse bajo tres apartados: a) técnicas básicas, fundamento de la sospecha clínica, b) técnicas diagnósticas de la TVP y c) técnicas diagnósticas de la embolia pulmonar.
Técnicas básicas. Los análisis hematológicos y bioquímicos sistemáticos no aportan datos diagnósticos de interés, salvo la determinación del dímero D. No obstante, la gasometría arterial, a pesar de ser muy inespecífica, posee un gran valor en el momento de establecer la sospecha clínica, pues tiene una gran sensibilidad: hasta el 95% de los episodios con repercusión clínica presentan un incremento del gradiente alveolo-arterial de oxígeno , y entre el 80-90% de los casos presentan hipoxemia. Reviste especial interés la investigación de los estados de hipercoagulabilidad, como la deficiencia de proteína C, proteína S, antitrombina III, la presencia de anticoagulante antifosfolípidos, hiperhomocisteinuria o una mutación del factor V de Leiden. Estas últimas posibilidades han de valorarse en pacientes sin factores de riesgo, en los individuos jóvenes y en los que presentan antecedentes familiares de TEP. Con frecuencia estas alteraciones son permanentes pero pueden existir periodos transitorios de deficiencia de proteína S inducida por anticonceptivos orales.
El dímero D tiene un alto valor predictivo negativo pero es muy inespecífico, las diferentes técnicas que se han utilizado para su determinación tienen distinta sensibilidad, lo que ha impedido que se asuma en la mayoría de los algoritmos diagnósticos como un marcador capaz de descartar la TEP.
La evaluación cardiológica puede mostrar los hallazgos clásicos en el ECG como el eje derecho, las ondas P prominentes, el bloqueo de rama derecha o el patrón S1 Q3 T3. Estos signos, aparecen en una cuarta parte de los casos y suelen verse en TEP muy significativos. La reversibilidad de estas alteraciones tras el episodio agudo tiene especial relevancia diagnóstica. La ecocardiografía Doppler es orientativa en el momento agudo, pudiéndose observar dilatación de cavidades derechas, insuficiencia tricuspídea e hipertensión arterial pulmonar. Además, permite descartar otras anomalías cardiacas que pueden sugerir diagnósticos alternativos.
La radiografía simple de tórax es normal hasta en el 30% de los casos. El hallazgo más común es un patrón de consolidación parenquimatosa que suele corresponder a una atelectasia hemorrágica de resolución rápida. En algunas ocasiones la consolidación tiene forma triangular con la base apoyada sobre la superficie pleural y su vértice apuntando hacia el hilio (joroba de Hampton); este tipo de lesión, generalmente se corresponde con un infarto pulmonar y tiene una resolución lenta, que con frecuencia deja una imagen cicatricial residual (figura 31.2). Se trata de la imagen más específica del TEP en la radiografía simple de tórax aunque se objetiva en pocas ocasiones. En casi la mitad de los casos se encuentra cierto grado de elevación diafragmática con atelectasias laminares en bases. Un tercio de los pacientes presentan derrame pleural, habitualmente escaso, de pronta resolución y hemático.

La apreciación de falta de vascularización regional (signo de Westermark),
más aparente en el TEP masivo, está sometida a cierto grado de subjetividad
por parte del observador cuando se trata de embolias de menor importancia.
Técnicas diagnósticas de la trombosis venosa profunda. La investigación de trombosis en el sistema venoso de las extremidades inferiores tiene importantes implicaciones en el diagnóstico, el pronóstico y el tratamiento; por ello, no debe obviarse en el estudio del TEP.
La flebografía radiológica es la técnica de referencia en el diagnóstico de TVP. La positividad se basa en la presencia de defectos de repleción endoluminal o la exclusión de territorio vascular (figura 31.3). La exploración debe ser bilateral y mostrar con detalle todo el sistema venoso profundo, las venas ilíacas y la vena cava inferior (figura 31.4). Es la única técnica que evalúa la vena cava y la mejor para detectar trombos flotantes. Sin embargo, por ser agresiva y dolorosa, no resulta apropiada como medio de muestreo ni de seguimiento, asimismo, precisa gran cantidad de contraste, que puede inducir insuficiencia renal y cardiaca en ancianos. Por estos motivos, desde hace años se busca una técnica menos agresiva que pueda sustituirla.
La pletismografía de impedancia ha sido una de las técnicas no invasivas recomendadas. Tiene una sensibilidad y una especificidad superiores al 90% para trombos ocluyentes de territorio femoral e ilíaco. Sin embargo, su aceptación ha sido escasa. Esta técnica permite tomar decisiones casi con la misma fiabilidad que la flebografía radiológica.
La ecografía permite visualizar las paredes y la luz vascular de los grandes vasos de las extremidades inferiores. La técnica dúplex (ecografía modo B en tiempo real combinada con Doppler) diferencia la luz y las paredes arteriales y venosas, detectando trombos intravenosos como bandas ecogénicas endoluminales que impiden el colapso vascular cuando se presiona la vena con el transductor. La técnica tiene una sensibilidad del 93% y una especificidad del 98% en territorio femoral. La sensibilidad de los ultrasonidos en trombos distales a la rodilla es mucho más baja y la exploración del territorio ilíaco resulta difícil.

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Categoría: Glosario Médico.




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