Diagnóstico y manejo inicial de un enfermo con traumatismo torácico


La intención inicial debe ir a catalogar al enfermo como afecto de un traumatismo torácico único o bien un politraumatismo. En este último caso se deberá dar prioridad la lesión a diagnosticar y tratar en función del grado de amenaza de la vida que tenga y que es lo que se conoce como triage. Para poder clasificar al enfermo en una de estas categorías debe recopilarse información sobre las circunstancias del traumatismo para lo que hay que realizar una buena anamnesis, cuando ello sea posible, al propio enfermo o de testigos del accidente o agresión. Es importante determinar el tiempo que ha pasado desde el traumatismo, la posición del enfermo y el tipo de agente agresor. También deben conocerse los antecedentes patológicos del traumatizado que pueden modificar la actitud terapéutica a seguir.
La exploración física es fundamental puesto que permite, junto con la radiología, elaborar el inventario de lesiones. La inspección debe fijarse en el ritmo respiratorio, coloración cutáneo-mucosa, ruidos respiratorios, ingurgitación yugular, asimetrías o crepitación torácica y la existencia o no de alteraciones hemodinámicas severas (hipovolemia, taponamiento cardiaco). La presencia de enfisema, crepitación y dolor de los focos de fractura y la existencia de matidez o timpanismo a la percusión también orientarán sobre el tipo de lesiones a hallar. La auscultación determinará una disminución del murmullo vesicular (síndrome de ocupación pleural, atelectasia pulmonar), estertores (ocupación broncoalveolar), tonos cardiacos apagados (tapona-miento cardiaco), peristaltismo (hernia diafragmática). Es muy importante examinar el lugar anatómico donde se ha producido la lesión porque con ello podremos calibrar la posible afectación visceral. Considerando al tórax en cuatro porciones, podemos definir cada una de ellas de la siguiente forma: – Región cervicotorácica (óvalo cuyo eje mayor son las clavículas): siempre deberá descartarse la afectación de troncos supraórticos, tráquea, esófago,conducto torácico y plexo braquial.
– Región media (esternón y zona supramamilar medial): parénquima pulmonar, corazón, aorta ascendente, vena cava, árbol traqueobronquial.
– Región superior (por encima de las mamilas hasta la región cervicotorácica): parénquima pulmonar.
– Región inferior (inframamilar y hasta el reborde costal, excepto la zona media): vísceras abdominales (hígado, bazo, estómago, intestino) y diafragma.
La exloración física deberá repetirse de forma periódica en las primeras horas puesto que pueden existir alteraciones o complicaciones no detectadas en un principio.
En el caso de traumatismos de gravedad importante y que son potencialmente amenazantes para la vida del enfermo habrá que asegurar la permeabilidad de la vía aérea, un correcto intercambio gaseoso mediante una correcta respiración y evitar situaciones de hipovolemia. Todo ello exigirá una valoración minuciosa de las constantes vitales del enfermo y valorar la necesidad o no de establecer una intubación orotraqueal y de una o más vías venosas para la infusión de líquidos o sangre. Una extrema urgencia en el sentido de existir una lesión sangrante importante intratorácica o una parada cardiaca pueden obligar a realizar un drenaje pleural o una toracotomía urgente incluso en la misma sala de reanimación. Los enfermos afectos de un taponamiento cardiaco también deben ser intervenidos sin más demoras.
Siempre es recomendable realizar una analítica elemental de urgencias, incluyendo un hemograma, gasometría arterial y un electrocardiograma. Los enfermos en situación de estabilidad podrán ser valorados con mayor detalle una vez se hayan realizado las primeras medidas diagnósticas y se haya comprobado que no se trata de una urgencia vital. La radiografía simple de tórax es la prueba diagnóstica fundamental y que debe siempre realizarse, a no ser que exista una situación de extrema urgencia que obligue a una cirugía inmediata. Deberá repetirse para detectar posibles complicaciones evolutivas visibles en la misma. En la valoración radiológica de un enfermo traumatizado torácico deberá atenderse a las siguientes alteraciones:
– Lesiones óseas.
– Partes blandas (hematomas, enfisema subcutáneo, cuerpos extraños). – Síndrome de ocupación pleural (hemo y/o neumotórax).
– Silueta cardiaca (ocupación pericárdica).
– Mediastino (desplazamiento, ensanchamiento, enfisema).
– Diafragma (desgarros, herniaciones).
– Pulmones (contusiones pulmonares, hematomas, cuerpos extraños).
En función de los hallazgos, situación clínica y evolución podrán indicarse otras pruebas de imagen como la tomografía computarizada (TAC) (detectar contusión pulmonar, alteraciones mediastínicas), aortografía, tránsito esofagogástrico (sospecha de rotura esofágica) y ecografía (colecciones pleurales). La fibrobroncoscopia tiene utilidad cuando se sospecha una lesión de la vía aérea traqueal o bronquial y la esofagoscopia cuando lo es en el esófago.
En cuanto a las lesiones asociadas, habrá que estar particularmente atentos a las más frecuentes y graves como son los traumatismos craneoencefálicos, los abdominales. Los traumatismos de extremidades no suelen ser tan amenazantes para la vida del enfermo, pero son muy frecuentes.

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Categoría: Glosario Médico.




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