Que es la Granulomatosis de Wegener

Definición. Es una vasculitis granulomatosa necrotizante sistémica de causa desconocida que afecta fundamentalmente al tracto respiratorio y a los riñones.
Epidemiología. La enfermedad es rara y puede aparecer a cualquier edad, aunque la edad media de presentación se sitúa entre los 40 y los 50 años. Es más frecuente en blancos y es excepcional en la raza negra.
Manifestaciones clínicas. Aproximadamente el 90% de los enfermos presentan problemas de vías aéreas superiores, como sinusitis y ulceraciones nasales y auditivos (otitis media serosa). Las lesiones inflamatorias pueden afectar al cartílago del septo nasal, provocando una característica deformidad nasal en “silla de montar”. También son frecuentes los síntomas y signos inespecíficos de enfermedad inflamatoria sistémica, tales como fiebre, malestar, artralgias y pérdida de peso.
La participación del árbol traqueobronquial (ulceraciones de la mucosa, formación de pseudotumores inflamatorios en la luz de la vía aérea, traqueo o broncomalacia cuando se afecta el cartílago) ocasiona síntomas tales como tos, disnea y sibilancias que en ocasiones puede ser confundidos con asma. Cuando existe participación del parénquima pulmonar los síntomas que se pueden observar son tos, dolor torácico, disnea y en ocasiones hemoptisis que puede llegar a ser importante. Esta afectación pulmonar se manifiesta mediante nódulos pulmonares múltiples que frecuentemente se cavitan y que histológicamente corresponden a lesiones granulomatosas necrotizantes. En ocasiones, la presentación puede ser un nódulo pulmonar solitario o una o varias masas en el pulmón. La hemoptisis ocasionada por estos nódulos suele ser poco importante. Sin embargo, la enfermedad de Wegener puede ocasionar capilaritis pulmonar y hemorragia alveolar difusa pudiéndose, en estos casos, observarse una hemoptisis grave.
La enfermedad renal acontece en el 80% de los pacientes con enfermedad de Wegener y consiste en una glomerulonefritis necrotizante focal y segmentaria. En la mayoría de los casos, la participación renal aparece después de la respiratoria y es raro encontrar afectación renal sin síntomas de las vías aéreas superiores o pulmonares.
Otros órganos afectos por orden de frecuencia son: articulaciones (artralgias más que artritis), ojos (conjuntivitis, uveitis), piel (lesiones vesiculares, púrpura), sistema nervioso (mononeuritis múltiple, afectación de parescraneales) y corazón (pericarditis, miocarditis), aunque, en realidad, cualquier órgano puede verse afecto.
Diagnóstico. El diagnóstico de la enfermedad de Wegener se basa en los hallazgos clínicos, de laboratorio, radiológicos e histológicos.
En relación a los datos de laboratorio, la VSG está normalmente elevada y podemos observar anemia leve y trombocitosis. Si existe participación del riñón pueden apreciarse distinto grados de alteración de la función renal con un sedimento de orina anormal caracterizado por proteinuria, hematuria y cilindros de hematíes.
Los anticuerpos dirigidos contra el citoplasma de los neutrófilos (ANCA) son de utilidad en el diagnóstico de esta entidad. Existen dos tipos de ANCA, los dirigidos contra proteínas del centro del citoplasma (c-ANCA), y los dirigidos contra proteínas citoplasmáticas perinucleares (p-ANCA). Los anticuerpos c-ANCA son positivos en alrededor del 90% de enfermos con enfermedad de Wegener sistémica, y negativos en otras vasculitis. Sin embargo, en la enfermedad de Wegener localizada en el tracto respiratorio (esto es, sin afectación renal) este porcentaje es inferior. Aunque los p-ANCA también pueden observarse en esta enfermedad de Wegener, son más frecuentes en otros tipos de vasculitis.
El hallazgo más frecuente en la radiografía de tórax es la existencia de nódulos pulmonares únicos o múltiples, que se pueden cavitar, resolver espontáneamente, o crecer. La presencia de infiltrados alveolares suele ser secundaria a hemorragia pulmonar difusa producida por capilaritis. La TAC de tórax ayuda en la definición de estas lesiones y en ocasiones detecta nódulos e infiltrados no visibles en la radiografía de tórax La manifestación radiológica extrapulmonar más frecuente es la afectación de los senos paranasales.
El diagnóstico histológico se basa en la demostración de vasculitis que afecta a las arteriolas, capilares y vénulas, junto a áreas de necrosis del parénquima pulmonar, e inflamación crónica con reacción granulomatosa (figura 28.3). La fuente de biopsia más frecuente es el pulmón, generalmente tomada por toracotomía o por toracoscopia. Cuando el pulmón no aporta resultados o no está afecto, pueden existir otros hallazgos patológicos altamente sugestivos como la glomerulonefritis o lesiones típicas en ulceraciones nasofaríngeas.
El diagnóstico diferencial de la enfermedad de Wegener se establecerá con aquellas entidades que originan una inflamación granulomatosa en aparato respiratorio bien de causa infecciosa (micobacterías, hongos) o no infecciosa (sarcoidosis, granulomatosis linfoidea).
Tratamiento. El tratamiento habitual de la granulomatosis de Wegener incluye ciclofosfamida (2 a 4 mg/kg/día) y GCE (prednisona, 1 mg/kg/día). Cuando la respuesta es satisfactoria se recomienda disminuir la dosis de GCE progresivamente hasta suspender esta medicación y mantener la dosis diaria de ciclofosfamida al menos 1 año después de la remisión. Si no se trata, la enfermedad progresa rápidamente, con una supervivencia media de 5 meses desde el comienzo de la enfermedad renal y una mortalidad del 90% a los dos años. Con este régimen se consigue una marcada mejoría en el 90% de los casos y una remisión completa en el 75%.