Requerimientos neonatales de líquido


Para determinar los requerimientos de líquido en el recién nacido es necesario comprender a) el déficit o exceso de líquido preexistentes, b) las demandas metabólicas y c) las pérdidas.
Debido a que estos factores cambian rápidamente en el recién nacido gravemente enfermo, se requieren ajustes frecuentes en el manejo de líquidos. La vigilancia horaria de los ingresos y egresos permite la identificación temprana del equilibrio de los líquidos, que es determinante para tomar las decisiones terapéuticas. Esta conducta dinámica requiere dos componentes: una ingestión horaria de líquido inicial que sea segura y un sistema de vigilancia para detectar la respuesta del paciente al programa terapéutico seleccionado. Como resultado de un estudio en un grupo grande de lactantes vigilados durante los primeros tres días del posoperatorio se desarrolló un cuadro de los volúmenes iniciales expresados en índices de mililitros por kilogramo por 24 horas para varios trastornos quirúrgicos (cuadro 1-4). Estos pacientes se dividieron en tres grupos, de acuerdo con los trastornos: padecimientos quirúrgicos moderados, como colostomías, laparotomías y atresia intestinal; trastornos quirúrgicos graves, como vólvulo del intestino medio o gastrosquisis; y enterocolitis necrosante con perforación o necrosis intestinal que amerita exploración.
No existe una diuresis “normal” para un neonato determinado. La diuresis ideal se puede calcular al medir la carga osmolar presentada al riñón para excreción y calculando la cantidad de orina necesaria para depurar esta carga, si la orina se conserva a una concentración isotónica de 280 mosm/dl (cuadro 1-5).
Después de administrar el volumen inicial de cada hora durante cuatro a ocho horas, según sea el estado del paciente, se revalora al recién nacido observando la diuresis y la concentración de orina. Con estos dos factores es posible determinar el estado de hidratación de la mayoría de los neonatos y sus respuestas al volumen inicial. En los casos más difíciles, los cambios de las determinaciones seriadas de la concentración de sodio sérico (Na), nitrógeno ureico sanguíneo (BUN), creatinina y osmolaridad, junto con la concentración urinaria de Na, creatinina y osmolaridad, hacen posible valorar al estado de hidratación para guiar las siguientes cuatro a ocho horas de volúmenes administrados.
LIQUIDO INSUFICIENTE. Un recién nacido de pretérmino de 1 kg de peso, durante las primeras ocho horas del posoperatorio, tuvo una diuresis de 0.3 ml/kg/h. La densidad específica es 1.025. El volumen previo fue de 5 ml/kg/h. El BUN sérico aumentó de 4 a 8 mg/dl; el valor del hematócrito se incrementó de 35 a 37%, sin transfusión. Este niño está deshidratado. El tratamiento consiste en aumentar el volumen hasta 7 ml/kg/h por las siguientes cuatro horas y vigilar la diuresis y concentración subsecuentes para revalorar el estado de líquidos.
RESPUESTA INAPROPIADA DE LA HORMONA ANTIDIURETICA. Un neonato de 3 kg con hernia diafragmática con-
génita presenta durante las primeras ocho horas del
posoperatorio una diuresis de 0.2 ml/kg/h, con una osmolaridad urinaria de 360 mosm/L. El volumen inicial previo era de 120 ml/kg/día (15 ml/h). El valor de la osmolaridad sérica se redujo de 300 mosm antes de la operación a 278 mosm/L y el BUN de 12 a 8 mg/ dl. La respuesta inapropiada de la hormona antidiurética requiere que se reduzca el volumen de líquidos de 120 a 90 ml/kg/día durante las siguientes cuatro a ocho horas. La repetición de las mediciones de orina y suero permite ajustar mejor la administración de líquidos.
CONSUMO EXCESIVO DE LIQUIDOS. Un recién nacido
de 3 kg presenta 24 horas después del cierre quirúrgico de gastrosquisis una diuresis promedio de 3 ml/kg/h durante las cuatro horas anteriores. En ese periodo, el neonato recibió líquidos a una tasa de 180 ml/kg/día. La densidad específica de la orina disminuyó a 1.006; el BUN sérico es de 4 mg/dl y el hematócrito de 30%, disminuyendo a partir de 35% desde el preoperatorio. La concentración de proteína sérica total es de 4.0 mg/ dl, decreciendo desde 4.5 mg/dl. Este niño está sobre-hidratado. El tratamiento consiste en disminuir el consumo de líquidos a 3 ml/kg/h en las siguientes cuatro horas y luego revalorar la diuresis y concentración de orina.
INSUFICIENCIA RENAL. Un recién nacido de 5 kg con
sepsis grave secundaria a enterocolitis de Hirschsprung presenta una diuresis de 0.1 ml/kg/h en las últimas ocho horas. La gravedad específica es 1.012; el sodio sérico, 150; BUÑ, 25 mg/dl; creatinina, 1.5 mg/dl; sodio urinario, 130; y creatinina urinaria, 20 mg/dl.
Excreción fraccional de Na (EF Na) =
Na Ur x Cr P1_ 130 x 1.5
Na P1 x Cr Ur 150 x 20
EF Na = 193/3 000 x 100
EF Na = 6.5% (normal = 2 a 3%)
La excreción fraccional de sodio inferior al 2% casi siempre indica una causa prerrenal de la oliguria, mientras que una cifra superior al 3% supone habitualmente una causa renal (necrosis tubular aguda). Este paciente sufre insuficiencia renal aguda. El plan consiste en restringir los líquidos para las pérdidas insensibles, además de medir las pérdidas durante las siguientes cuatro horas y en seguida revalorar el plan utilizando los estudios urinarios séricos.

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Categoría: Pediatría.




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