Tratamiento del tromboembolismo pulmonar


La heparina sódica no fraccionada es el tratamiento convencional del TEP sin estabilidad hemodinámica y una amputación vascular inferior al 50% del territorio arterial. Su acción no afecta a los trombos existentes, sino que impide su progresión y evita la aparición de nuevos trombos, dejando al sistema fibrinolítico la disolución del trombo pulmonar y el de las extremidades inferiores, si existe. La vía habitual es la intravenosa, a dosis de 500-600 UI/kg/día. Se prefiere la pauta de administración continua, si es posible con bomba de infusión, aunque puede administrarse fraccionando la dosis total, cada 4 horas, en forma de inyección intravenosa directa. El control de la anticoagulación se hace con el tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPA). Conviene realizar una determinación previa y luego ajustar la dosis de heparina para un TTPA de 1,5-2,5 por encima del control, en las primeras 24 horas. Aunque existe una evidente correlación entre niveles subterapéuticos de heparina y recurrencia del TEP, no es tan evidente que una sobredosificación de la misma (TTPA 2,5) se relacione con hemorragias. La heparina ha de iniciarse conjuntamente con los anticoagulantes orales y mantenerla como mínimo unos 6 días, hasta que el INR se encuentre en rango terapéutico durante un mínimo de 48 h. Los mismos criterios son válidos para el tratamiento de la TVP cuando afecta el territorio femoral y/o ilíaco, sin evidencia de TEP. Las heparinas de bajo peso molecular también se han mostrado eficaces en el tratamiento del TEP. La dosis terapéutica, como la profiláctica, varía de una a otra y viene marcada por los fabricantes. Tampoco precisa controles hematológicos y se administra inicialmente junto con los anticoagulantes orales con la misma pauta que la de la heparina no fraccionada.
Los fibrinolíticos se restringen al TEP con inestabilidad hemodinámica o con obstrucción arterial pulmonar mayor del 50%. Su acción terapéutica consiste en la disolución de los trombos. En el TEP sin inestabilidad hemodinámica no se ha demostrado que estos fármacos aumenten la supervivencia cuando se comparan con la heparina, posiblemente porque los ensayos clínicos no hayan sido suficientemente extensos. Sin embargo, la mejoría de los parámetros cardiovasculares y la experiencia clínica aconsejan su uso en enfermos con inestabilidad hemodinámica. Antes de utilizar fibrinolíticos conviene tener en cuenta sus contraindicaciones, muy frecuentes en los enfermos de ámbito hospitalario (tabla 31.III). La estreptocinasa fue el primer fibrinolítico utilizado, con la siguiente pauta terapéutica: una dosis intravenosa inicial de 250.000 UI, en 30 minutos, seguida de una perfusión continua de 100.000 UI/hora durante las siguientes 24 h. Debido a la posibilidad de inducir cuadros anafilácticos, previamente se administran 100 mg de hidrocortisona, y durante el tratamiento se sigue con 20 mg cada 12 horas por vía intravenosa. La urocinasa se administra a dosis de 4.000 UI/kg/hora en perfusión continua durante 12-24 horas, precedida por 250.000 UI perfundidas en 30 min. Tiene la ventaja de no producir anafilaxia. El activador tisular del plasminógeno recombinante (rtPA) se administra en dosis única de 100 mg endovenosos, en 2 horas. A pesar de que las pautas terapéuticas más aceptadas son las expuestas, hay variantes como la perfusión regional del fármaco con catéter en la arteria pulmonar durante la angiografía y la administración intratrombo. Sin embargo, ninguna de estas pautas mejora los resultados de la administración a través de una vena periférica. El tratamiento fibrinolítico se sigue siempre de tratamiento convencional con heparina. En la actualidad no existen datos suficientes para recomendar un fibrinolítico en concreto, aunque el precio puede ser un parámetro razonable. Con dosis convencionales no se requieren controles analíticos, pero al terminar su administración, antes de iniciar la heparina, se recomienda que el fibrinógeno sea mayor de 1,0 g/l o el tiempo de trombina menor que el doble del control. Los anticoagulantes orales (acenocumarol y warfarina) forman parte del tratamiento convencional del TEP, como continuación de la heparina durante un plazo de 3 a 6 meses, dependiendo de la naturaleza y la resolución del factor de riesgo. Algunas situaciones clínicas como coagulopatías no reversibles o TEP de repetición, sin factor de riesgo aparente, aconsejan anticoagulación permanente. Las dosis, en una sola toma, se ajustan hasta tener un INR entre 2,0 y 4,0; hay que evitar asociarlo con una serie conocida de fármacos que potencian su acción.
Los filtros de vena cava inferior, un dispositivo de colocación percutánea que impide la migración de grandes trombos de extremidades inferiores, se indican en el TEP, demostrado por angiografía pulmonar, con TVP persistente y alguno de los siguientes condicionantes: contraindicación absoluta de anticoagulación, fracaso de una anticoagulación correcta o hemorragia grave secundaria a anticoagulación. El filtro de Kimray-Greenfield ha sido el más utilizado de todos los existentes.

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Categoría: Glosario Médico.




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