ABORDAJE PARA EL PACIENTE CON INSUFICIENCIA RESPIRATORIA en los recién nacidos


Como resultado de estos datos y conceptos nuevos, el abordaje para la ventilación mecánica en el sujeto con insuficiencia respiratoria cambió en forma drástica en los años 90 (cuadro 6-2). La ventilación con ciclos por tiempo y controlada por presión se volvió en la modalidad preferida por la capacidad para limitar la presión al final de la inspiración a niveles no dañinos con un máximo de 35 cmH2O.91 En lactantes y recién nacidos, este límite de la presión al final de la espiración se ajusta en un punto más bajo, en 30 cmH2O. Un abordaje protector pulmonar también incorpora disten-sión pulmonar y prevención del cierre alveolar. Deben desarrollarse curvas de presión estática/volumen en cada individuo por lo menos una vez al día para poder identificar la Pflex y mantener la PEEP por lo menos 2 cmH2O arriba de la Pflex. Si no es posible trazar la curva de presión estática/volumen, entonces se aplica una PEEP empírica de 8 a 12 cmH2O, por lo menos, incluso tal vez mayor a 15 cmH2O, a los pacientes mayores.91.95 Dado que se elevan tanto la presión máxima respiratoria como la PEEP, es de esperar que haya intensificación de la distensibilidad y disminuciones del porcentaje de espacio muerto y cortocircuito. Si no se observan estos cambios, debe sospecharse la presencia de sobredistensión de los alveolos ya insuflados, en lugar del reclutamiento deseado de las unidades pulmonares colapsadas. La aplicación de niveles más altos de PEEP también puede conducir al descenso del retorno venoso y gasto cardiaco. Además, la fisiología de la zona I de West, que predice flujo capilar pulmonar bajo o ausente en las regiones no inferiores de los pulmones al final de la inspiración, puede exacerbarse con la aplicación de mayores presiones en la vía respiratoria. Esto es muy nocivo porque son estas regiones no inferiores las mejor insufladas y a las cuales se desea dirigir el mayor flujo pulmonar posible.15
Por consiguiente, es indispensable vigilar con cuidado lot parámetros del aporte de oxígeno durante la aplicación de PEEP más alta.96 Una forma de hacerlo es la atención de la Svo2 siempre que se incremente la PEEP por arriba de 5 cmH2O. Como se mencionó, un abordaje consiste en aumentar en forma gradual la PEEP, en incrementos de 2.5 cmH2O hasta que se llegue al nivel deseado de oxigenación o protección pulmonar, o que disminuya la Svo2 a un valor menor al máximo. También debe vigilarse que la distensibilidad pulmonar sea efectiva para asegurar que se logre el reclutamiento alveolar.
Si la oxigenación no mejora con la aplicación de niveles más altos de PEEP, debe elevarse la Fio2 para mantener una Sao, superior al 90%, aunque niveles hasta del 80% son aceptables en los pacientes con aporte adecuado de oxígeno. Una de las formas más eficaces para aumentar el aporte de oxígeno es la transfusión. Debe intentarse cualquier cosa para evitar la atelectasia y la toxicidad por el oxígeno relacionada con los niveles de Fio2 0.60.73 El incremento de la Fio, a más de 0.60 tiene a menudo poco efecto en la oxigenación porque la insuficiencia respiratoria grave suele acompañarse de un cortocircuito transpulmonar grande. Si persiste el aporte insuficiente de oxígeno, debe realizarse una prueba con incremento del nivel de la PEEP o considerar el inicio del apoyo extracorpóreo.97’98
La insuflación pulmonar también puede mejorarse si se prolonga el tiempo inspiratorio mediante la ventilación con relación inversa y controlada por presión (PC-IRV). Durante esta modalidad ventilatoria es necesaria la parálisis farmacológica y la sedación, aunque la parálisis conlleva el beneficio adicional de disminuir el consumo de oxígeno y aumentar la eficiencia del ventilador.29 La aplicación de la PC-IRV también mejora la Pao2.99’1O° Sin embargo, también en este caso es crucial la vigilancia del efecto del aporte de oxígeno y la Svo2 para garantizar que la intervención fue benéfica. También deben aprovecharse las ventajas de la insuflación alveolar relacionada con una curva de flujo con desaceleración durante los modos ventilatorios limitados por presión.34
Al parecer, la alternancia de la posición del sujeto, de supina a prona, mejora el intercambio gaseoso (fig. 6-16).101,102 Enun principio se pensó que esta mejoría era secundaria a la redistribución del flujo sanguíneo pulmonar hacia las regiones pulmonares anteriores mejor insufladas (que antes no estaban en situación inferior y ahora 51).1°3 Sin embargo, los datos en ovejas con lesión pulmonar sugieren que la intensificación del intercambio gaseoso se debe sobre todo a una distribución más homogénea de la ventilación.104 Este efecto puede revertirse después de varias horas. No obstante, el aumento de la insuflación pulmonar de las regiones posteriores explica con frecuencia los incrementos persistentes de la oxigenación cuando el individuo se coloca de nueva cuenta en la posición supina.105 Por lo tanto, se obtiene el beneficio cuando se alternan las posiciones supina y prona, casi siempre cada cuatro a seis horas. Algunos pacientes no responden a la alternancia postural, en cuyo caso se suspende esta intervención. Es indispensable prestar mucha atención al acojinamiento del paciente y la prevención del desalojo de las cánulas y catéteres para que este abordaje tenga éxito.
Otro medio para mejorar la oxigenación es la administración de diuréticos y la disminución concomitante de la presión hidrostática capilar pulmonar y auricular izquierda.106 La diuresis produce un descenso del edema intersticial pulmonar. Además, la disminución del edema pulmonar reduce la compresión de las regiones pulmonares inferiores subyacentes.lO7 De esta forma se reclutan las regiones pulmonares inferiores que estaban colapsadas. Aunque este abordaje terapéuti-co no se ha aplicado a pruebas clínicas, la disminución del líquido corporal total en los adultos con SIRA se acompaña de una mayor supervivencia.
El pulmón se protege mediante la aplicación de PMR no dañina y con el aumento de los niveles de PEEP, lo cual limita la DP y el volumen corriente. Esto compromete la eliminación de dióxido de carbono. Por lo tanto, el concepto de hipercapnia permisiva, que ya se discutió antes, forma parte integral de la aplicación exitosa de las estrategias para protección pulmonar. Con este abordaje se permiten niveles de Paco, mayores de 100 mmHg, aunque la mayoría de los médicos prefiere mantenerla en menos de 60 a 70 mmHg.87 Pueden usarse bicarbonato o trishidroximetilaminometano para inducir una alcalosis metabólica y mantener el pH por arriba de 7.20. Se observan pocos efectos fisiológicos importantes con los niveles altos de Paco„ mientras el pH se mantenga en niveles razonables.10J Si no puede lograrse la eliminación adecuada de dióxido de carbono al mismo tiempo que se limita la presión al final de la inspiración a niveles que no sean dañinos, debe considerarse el inicio de apoyo vital extracorpóreo.
La única situación en la que es aceptable aumentar la presión al final de la inspiración a niveles superiores de 35 cmHzO (30 cmHzO en el lactante y el recién nacido) es el paciente con disminución de la distensibilidad de la pared torácica y distensibilidad pulmonar relativamente normal. Puesto que la distensibilidad pulmonar se compone de una combinación de distensibilidad pulmonar y de la pared torácica, un decremento de la distensibilidad de esta última, como la consecutiva a distensión abdominal o edema de la pared del tórax, puede reducir enormemente la distensibilidad pulmonar a pesar que los pulmones conservan una distensibilidad razonable. Esta situación es análoga a los estudios en los que los pulmones se mantienen intactos pese a la aplicación de presiones altas en las vías respiratorias porque el tórax tiene una faja para prevenir la distensión pulmonar excesiva.80 Este es un problema frecuente en la insuficiencia respiratoria se-cundaria a traumatismos, sepsis y otros procesos patológicos frecuentes en los sujetos quirúrgicos. Algunas veces está indicado un incremento prudente de la presión al final de la inspiración. Una intervención sencilla, como la elevación de la cabecera de la cama, puede tener un efecto notorio sobre la CFR y el intercambio de gases en estos pacientes.

Califica este Artículo
0 / 5 (0 votos)

Categoría: Pediatría.




Deja un comentario