Acceso venoso central en los recién nacidos


El acceso a las venas centrales del tórax ha alterado el resultado de muchos problemas quirúrgicos pediátricos. Con esta vía puede vigilarse en forma precisa la hemodi$amia en un niño con enfermedad grave. Los pacientes con problemas como síndrome de intestino corto, seudoobstrucción intestinal y gastrosquisis, pueden mantenerse con vida empleando nutrición parenteral central. La sobrevida entre los lactantes con pre-madurez extrema aumentó debido a la capacidad para proporcionarles calorías adecuadas, proteínas y grasas a través de catéteres venosos centrales (fig. 8-3).
Los sujetos pediátricos oncológicos requieren un acceso venoso central, no sólo para la administración confiable de agentes quimioterápicos, sino también para apoyo nutricional. El acceso a una vena central también permitió que se colocaran catéteres para la hemodiálisis de corto y largo plazos y para la plasmaféresis en el tratamiento de ciertos trastornos metabólicos.
TIPO DE CATETER
La primera consideración es el tipo de catéter, determinado en particular por el empleo que se pretende y el tamaño del individuo. La duración, obediencia del lactante y capacidad para cuidar el catéter también son factores en el proceso selectivo. Para los periodos cortos en una situación de urgencia o de cuidados importantes se dispone de catéteres de polietileno de una a tres luces. Estos pueden insertarse por vía percutánea en la yugular interna, subclavia o venas femorales mediante la técnica de Seldinger.
Para la aplicación a largo plazo en la nutrición parenteral o en problemas oncológicos se prefieren los catéteres de silicón debido a su flexibilidad y menor capacidad para ocasionar trombos.” Los catéteres de Broviac o Hickman se fabrican de silicón con un manguillo de dacrón alrededor de la parte no vascular del catéter. Estos instrumentos pueden colocarse por vía percutánea en las venas subclavia, yugular interna o femoral, utilizando la técnica de Seldinger y los introductores de “despegamiento”.
La punta se avanza hacia la unión de la vena cava y la aurícula bajo control fluoroscópico. La parte extra-vascular con su manguillo de dacrón se extrae a través de un túnel subcutáneo largo hacia la pared torácica anterior o la pared abdominal, si se opta por el método femoral. El manguillo de dacrón debe estar a la mitad, entre la piel y la entrada a la vena.” Otras venas susceptibles para la técnica de disección incluyen la yugular externa, facial común, tiroidea inferior, safena y epigástrica inferior. Cuando se agotan esas alternativas, la vena ácigos puede usarse para la canulación a través de las venas intercostales del lado derecho, aunque esto requiere una toracotomía o toracoscopia. También existen casos en los que se accedió a la vena cava inferior empleando un método translumbar percutáneo para la colocación de un catéter venoso centra1.12,13
Los instrumentos de acceso implantables consisten en un reservorio de inyección que se conecta a un catéter de silicón La entrada o reservorio se coloca en un saco subcutáneo en la pared anterior del tórax. El catéter se avanza por un túnel bajo la piel hacia el sitio de entrada a la vena. Puede accederse a lavena con una técnica percutánea de Seldinger o una técnica de disección. Los reservorios subcutáneos tienen un diafragma de silastic, el cual puede puncionarse con una aguja de orificio lateral (Huber), sin que se tome un centro de silastic con la entrada de la aguja.
Las paredes posterior y lateral del reservorio son metálicas para saber cuándo se insertó la aguja por completo. Este tipo de instrumento permite el acceso al sistema venoso central sin necesidad de cuidar un catéter externo. Los reservorios implantables también están disponibles como tipos de doble y triple luz, así como los tipos para lactantes. La facilidad de su cuidado, la ausencia de tubos que protruyan y la compatibilidad con las actividades normales son sus ventajas principales.” El índice de complicaciones del acceso venoso central no aumenta con su uso;15-17 de hecho, la tasa de infecciones es menor.18’19 Para personas que requieren acceso venoso central intermitente, pero a largo plazo (como para el tratamiento del cáncer, fibrosis quística y hemofilia),20 un sistema implantable parece apropiado. La cuestión de si una necesidad continua, como la nutrición parenteral crónica en el hogar, se satisface con un instrumento implantable o un catéter externo, aún no se ha aclarado.
Los catéteres especiales para hemodiálisis permiten el empleo de una técnica con aguja única de diálisis. Estos catéteres (Cook, Inc., Bloomington, IN), que tienen vías de entrada y salida de compensación, se fabrican de poliuretano21 (fig. 8-5). Pueden introducirse en forma percutánea mediante una técnica de catéter de despegamiento; también tienen manguillos de dacrón que se sumergen, como se describió para los catéteres de Broviac.” Es posible utilizarlos en niños que pesan tan sólo 7 kg.21
También se han empleado los catéteres de Hickman (Evermed) con colocación central para la hemodiálisis, con técnica de aguja única de diálisis. Los diversos tamaños, según la talla del paciente, proporcionan hemodiálisis adecuada en lactantes muy pequeños de tan sólo 7.7 kg.22 Estos catéteres se adaptan mejor para la hemodiálisis aguda en niños con insuficiencia renal aguda sin disponibilidad de diálisis peritoneal, en sujetos con peritonitis que requieren el retiro temporal de un catéter de diálisis peritoneal y en lactantes con resultados fallidos de la diálisis peritoneal, que esperan un trasplante renal. Estos catéteres se usan asimismo para diálisis a largo plazo,21 aunque se piensa que la mejor diálisis a largo plazo para los niños es la peritoneal.
Si se requiere hemodiálisis a largo plazo por peritonitis crónica y falta de un donador apropiado para el trasplante, es posible una fístula arteriovenosa de Brescia-Cimino en niños que pesan menos de 15 kg.23
El sitio de la inserción de un catéter venoso central en un niño depende en buena medida de la experiencia y adiestramiento del cirujano. La vía percutánea hacia la vena subclavia es confiable, incluso en lactantes muy pequeños.24’25 Como se mencionó antes, se colocan líneas largas desde la fosa antecubital por medio de una técnica de disección o percutánea en lactantes que pesan tan sólo 0.5 kg.9
COMPLICACIONES
Se había pensado que la vía femoral para la colocación de una línea central estaba relacionada con mayor
incidencia de tromboflebitis de la pierna ipsolateral e infección de la herida, a causa de la proximidad de la ingle.26-28 También se ha informado de gangrena en la extremidad inferior,29 artritis séptica de la cadera,30 fistula arteriovenosa,31 penetración de una víscera en una hernia femoral no reconocida e infusión de líquido en la pared abdominal,32 como complicaciones de la canulación de la vena femoral. Sin embargo, debido a que el método femoral ha sido la vía elegida para la cateterización cardiaca,27 el método femoral para la colocación del catéter venoso central se ha aceptado también para su uso en pacientes pediátricos.26-28,33,34 Las ventajas que se mencionan son la anatomía, la hemostasia obtenida y la distancia hasta otros sitios de maniobras que pueden salvar la vida en un sujeto con lesiones múltiples.
Por consiguiente, en caso de necesidad de un acceso venoso central rápido a causa de paro cardiaco, hipotensión, paro respiratorio y traumatismo múltiple, la vía de elección es la vena femoral, con técnica percutánea o por disección. En los recién nacidos, lactantes y niños que requieren líneas venosas centrales a largo plazo, el método femoral es aceptable y está disponible con el sitio de salida o el reservorio localizados en la parte inferior de la pared abdominal.
Salvo por las complicaciones que se mencionaron antes, las de los catéteres venosos centrales se vinculan sobre todo con la colocación percutánea del catéter en las venas subclavia o yugular interna. Las complicaciones agudas incluyen localización aberrante del catéter; perforación de la vena o arteria con hemotórax resultante, hidrotórax o extravasación de líquido hacia los tejidos periféricos; perforación del pulmón con neumotórax; y perforación del corazón con taponamiento pericárdico resultante.35-39 La colocación errónea de la punta del catéter dentro de una pequeña tributaria puede causar flebitis cuando se infunden soluciones hipertónicas. La fluoroscopia y las radiografías inmediatas después de la inserción permiten la colocación correcta del catéter y la detección temprana de estas complicaciones.
Las dificultades a largo plazo incluyen infección del túnel, sepsis, trombosis venosa, obstrucción de la vena cava superior, trombosis de la punta del catéter y embolia séptica.10,36-4° Se dispone de una revisión de las infecciones de catéteres venosos centrales.10 Cualquiera que trabaje con pacientes que ameriten un acceso vascular debe estudiarla.
El índice total de infecciones sépticas en los catéteres venosos centrales es de 1.7 casos por 1 000 días de uso del catéter. Esta tasa es variable, sea que el paciente se someta a nutrición parenteral total, que también reciba quimioterapia y que se emplee más de una luz (que no sólo estén en posición). Se considera el diagnóstico de sepsis relacionada con el catéter en cualquier caso con fiebre. Los cultivos sanguíneos cuantitativos que se obtienen en la región central y periférica y que muestran una proporción de 5:1 o mayor de colonias por mililitro sugieren que el catéter es la fuente más probable.
El tratamiento inicial debe ser el retiro del catéter, si el paciente puede permanecer sin él. Si aún lo necesita, pueden suministrarse antibióticos a través del catéter. Se agrega un agente trombolítico, cuando se observa un trombo en la ecocardiografía, o si el flujo se restringe.40 Si no se reconoce mejoría clínica en 48 horas, o si el estado del individuo se deteriora con rapidez, debe extraerse el catéter. Aunque las infecciones bacterianas pueden curarse sin retirar el catéter, es poco probable que se resuelvan las infecciones por Candida.10
TRATAMIENTO DE LA INFECCION
El mejor tratamiento para la infección es la profilaxis. La técnica aséptica estricta al momento de la inserción, así como el seguimiento de los protocolos de cuidado aséptico meticuloso del catéter, son esenciales. Este cuidado incluye los ungüentos de yodoformo (los más efectivos contra Candida y bacilos gramnegativos) en el sitio de entrada y en la gasa y vendajes10 adhesivos semipermeables transparentes, los cuales deben cambiarse cada 48 a 72 horas.41
La trombosis del catéter de silastic puede sugerirse antes de la oclusión completa por la dificultad del flujo, incapacidad para extraer sangre y medición de aumento de la resistencia al flujo.38 Cuando ocurre una oclusión parcial o total, puede administrarse urocinasa a razón de 5 000 UI/m1.39.4° El volumen de este medicamento depende del tamaño del catéter (p. ej., 1.8 a 2.0 ml para catéteres de Hickman y 0.8 ml para los de Broviac). Después de 30 a 60 minutos se aspira el catéter y luego se infunde con solución salina heparinizada. La administración regular de heparina diluida ate-núa la formación de trombos y también puede ocasionar menos complicaciones sépticas.10’41 Un trombo intracardiaco en la punta del catéter puede infectarse.’° La presencia de un trombo como éste casi siempre induce síntomas (sépticos, respiratorios, insuficiencia cardiaca o disfunción del catéter).37 La detección se confirma por medio de la ecocardiografía.
Diversos modos terapéuticos incluyen agentes trombolíticos (infusión de urocinasa de 2 000 a 10 000 U/ kg/h durante uno a ocho días) y heparina, con o sin extracción del catéter; extracción del catéter únicamente; observación sola;37 un régimen de aspirina, dipiridamol y antibióticos;40 y auriculotomía.37 Con base en los informes publicados, el tratamiento trombolítico a través del catéter, con adición de antibióticos en caso de sepsis, debe ser la primera línea de tratamiento. La auriculotomía se reserva para la sepsis que va en deterioro por el compromiso cardiaco secundario a la presencia mecánica del trombo.

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Categoría: Pediatría.




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