Acceso venoso periférico en los recién nacidos


Casi siempre el acceso venoso periférico en lactantes y niños se logra utilizando las venas de la mano y el antebrazo, la parte distal de la pierna y el pie y el cuero cabelludo (cuadro 8-1). Es obligatorio un conocimiento minucioso de la anatomía para tener éxito en el acceso vascular.
En lactantes se seleccionan con más frecuencia las venas superficiales del dorso de la mano. Estas venas son rectas y planas y discurren sobre los metacarpianos. Son tributarias de la vena más grande, la rama dorsal de la vena cefálica distal, la cual también se estabiliza sin dificultad para el acceso. La rama lateral de la vena cefálica distal es difícil de estabilizar y es menos accesible para la punción venosa y la colocación de un catéter.
Las venas tributarias de la mediana, que se localizan en la superficie ventral de la muñeca, son accesibles pero pequeñas y con ángulos agudos. Por consiguiente, requieren un catéter pequeño, que se avanza con dificultad dentro de la vena. Estas tributarias pueden usarse durante una operación, pero no son confiables en el paciente despierto. Las venas cefálica y basílica de la fosa antecubital son accesibles, aunque el avance de la cánula puede ser difícil debido a la angulación de los vasos a través de la fosa.
En la extremidad inferior son útiles las tributarias de la vena del arco venoso dorsal sobre la cara dorsal del pie. La vena confiable más grande es la safena, justo por delante y lateral al maleolo medial. Esta vena es visible algunas veces, si bien siempre es palpable. Puede introducirse un catéter mayor.
Aunque es posible observar la vena yugular externa, la aplicación de una cánula es difícil. Una vez que el catéter está en el plano, sirve bien durante la anestesia. Sin embargo, la vena yugular infunde muy poco cuando el niño despierta debido a que, con el movimiento, el ángulo agudo de la yugular externa dentro de la vena subclavia hace que la propiedad de la infusión se relacione con la “postura”. También es difícil estabilizar el catéter en la vena yugular externa y es fácil su desalojo.
SITUACION DE URGENCIA
El siguiente paso, después que el acceso venoso periférico percutáneo falla, depende de la rapidez con la que se requiera la vía intravenosa. En una situación urgente,” cuando el acceso venoso difícil se debe a un paro cardiaco o hipovolemia, las opciones son la instilación traqueal, infusión intraósea,3 venodisección4-6 y acceso venoso central.6-8
Los sitios para la infusión intraósea en lactantes y niños pequeños son la tibia, cresta iliaca y fémur. El acceso puede lograrse con una aguja de aspiración de médula ósea o una aguja de mariposa de calibre 16 o 19. La aguja se introduce en el fémur en dirección ce-fálica, 3 cm proximal a los cóndilos. La introducción en la tibia es de 1 a 3 cm distal a la tuberosidad tibial y la aguja se coloca en dirección distal. La mayoría de los fármacos, soluciones cristaloides y productos sanguí-neos puede suministrarse por medio de infusión intraósea en caso de apremio. La absorción es tan rápida como la que se logra por las vías intravenosas. Los vasos intramedulares no se colapsan en el paciente con “choque” hipovolémico.3
En el pasado, la venodisección era la piedra angular para el acceso venoso difícil para el cirujano pediatra.
Un estudio de la American Pediatric Surgical Association mostró que cada cirujano pediatra realizaba en promedio 56 disecciones cada año.4 El tiempo necesario para practicarlas en recién nacidos y niños menores y mayores de cinco años fue de 11, ocho y seis minutos, respectivamente. Se prefería la vena safena (79%) sobre las venas braquial y yugular externa (21%). Sin embargo, el tiempo requerido, incluso por parte de los cirujanos con más experiencia en el procedimiento, hicieron que en una situación de urgencia la disección fuera complementaria, en el mejor de los casos. Deben establecerse vías alternas para aplicar medicamentos (instilación endotraqueal) y líquidos (infusión inter-ósea), mientras se preparan las disecciones.3
SITUACIONES NO URGENTES
En circunstancias menos urgentes: ison necesarias las venodisecciones periféricas? La opción es la cateterización venosa central, pero existen dos contraindicaciones específicas para el ingreso en una vena central: una coagulopatía no corregida y una anomalía cardiaca considerable sin definir. De otra manera, se prefieren las líneas venosas centrales percutáneas cuando las vías periféricas no están disponibles o se requiere un acceso a largo plazo.
Se llevó a cabo un estudio que comparó la cateterización percutánea en una vena central con las disecciones venosas periféricas en niños de un día a 17 años de edad. Dentro de los grupos de edad, los sujetos tenían tallas y pesos similares. Se observaron colocaciones más exitosas, menos complicaciones y estados funcionales más prolongados en los pacientes con catéteres venosos centrales, en comparación con las venodisecciones periféricas.6 Las disecciones quirúrgicas también implican un riesgo mucho mayor de complicaciones infecciosas respecto de las cateterizaciones percutáneas.7 En consecuencia, la cateterización percutánea de una vena central es el método de elección cuando se requiere un acceso venoso que no sea una línea intravenosa periférica de rutina.
En la actualidad se usan las agujas de mariposa para introducir pequeños catéteres de silastic por vía percutánea en los recién nacidos.8 Esta aguja permite obtener un acceso venoso central en lactantes muy pequeños sin una disección. El catéter es una manguera de silastic de graduación médica (0.012 mm de diámetro interno y 0.025 mm de diámetro externo)8 (fig. 8-2). El catéter se inserta en una vena periférica (cuero cabelludo, cuello o brazo) a través de una aguja de calibre 19 en una vena del cuero cabelludo o de un angiocatéter de calibre 20.8’9 El catéter se avanza en sentido central.
En virtud del pequeño tamaño de la sonda, el ritmo de flujo se limita a 25 ml/h. Puede existir un mayor riesgo de precipitación del fosfato de calcio, si se administran emulsiones de lípidos de manera simultánea con la nutrición parentera1.9’10 Para el uso a corto plazo en un recién nacido que pesa menos de 6 kg, estos catéteres de diámetro pequeño que se introducen por vía percutánea ofrecen una buena alternativa a las líneas de diámetro mayor que ameritan disección o inserción subclavia. No obstante, es cierto que el cirujano debe perfeccionar la técnica de disección venosa periférica y usar los catéteres de silastic más recientes, los cuales inducen menos trombos que los catéteres anteriores de polietileno.

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Categoría: Pediatría.




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