CATETERIZACION E INICIO DE LA DERIVACION de OMEC


Las técnicas para cateterización y retiro de la cánula para la OMEC varían según sean las preferencias institucionales y personales. Sin embargo, los autores consideran benéfico aplicar un abordaje quirúrgico estandarizado para la colocación y extracción de la cánula. Casi todos los procedimientos de OMEC se realizan en las unidades de cuidados intensivos neonatales y pediá-tricos. Debe reunirse un equipo quirúrgico completo con el instrumental adecuado, que incluya electrocauterio móvil y fuentes de luz. Todos los integrantes del equipo —neonatólogos, cirujanos, personal de enfermería de cuidados intensivos, perfusionistas y terapeutas respiratorios— deben estar a disposición inmediata. Cuando el tiempo lo permite, debe contarse con sangre que ya tenga pruebas cruzadas y mantenerse en la unidad de cuidados intensivos; cuando se requiere sangre para cateterización de urgencia, puede usarse sangre O Rh negativo. Se extrae una jeringa de sangre (10 ml/kg) y se mantiene disponible para transfusión y urgencias. Todos los lactantes que necesitan OMEC deben considerarse candidatos para el tratamiento de reposición de factor tensoactivo.27
El lactante se coloca sobre una cama con un calentador en la cabecera, con la cabeza a los pies de la cama. El ventilador y las mangueras se extienden en el lado izquierdo del paciente y el circuito cebado para OMEC en el derecho. Si se aplica una toalla enrollada bajo los hombros del lactante, se produce una hiperextensión ligera del cuello. Se administra la analgesia adecuada junto con un relajante muscular de acción prolongada. También se emplea la anestesia infiltrativa local con lidocaína.
Se practica una incisión de 2 cm sobre el músculo esternocleidomastoideo derecho con el electrocauterio. Es necesario mantener una hemostasia meticulosa durante todo el procedimiento. La exposición de la vena yugular interna y la arteria carótida primitiva se logra con la disección del músculo esternocleidomastoideo. La arteria carótida y la vena yugular interna se rodean con suturas de seda 2-0 y se produce anticoagulación sistémica con 75 a 150 unidades/kg de heparina. La dosis de heparina puede modularse según sea el riesgo estimado de hemorragia con la guía del tiempo de coagulación activada. Después de un lapso de circulación adecuado, se liga la arteria carótida en su parte cefálica y el control proximal se obtiene con una pinza bulldog. Se realiza una arteriotomía transversa y se emplean dos suturas fijas de polipropileno 6-0 para controlar la arteriotomía y prevenir la disección de la íntima. Si es necesario, se dilata la arteria y se inserta la cánula de tamaño apropiado a través de la arteriotomía hasta el nivel del cayado aórtico. La cánula arterial se fija con suturas adicionales de seda 2-0 que se anudan sobre un pequeño fragmento de asa vascular. El nudo cefálico que se utilizó para ligar la carótida también se fija alrededor de la cánula. En este momento puede obtenerse una muestra de sangre para medir el tiempo de coagulación activada.
La cateterización venosa se lleva a cabo de manera idéntica. En virtud de las múltiples perforaciones de la cánula venosa y la fragilidad relativa de la vena, es preciso ser cuidadoso durante su inserción. La compresión del hígado y suspensión momentánea de la ventilación durante la cateterización venosa ayudan a prevenir la embolia gaseosa. Las burbujas de aire que permanezcan en las cánulas o las mangueras del circuito se retiran con solución salina heparinizada y las cánulas se fijan con firmeza a las mangueras del circuito. La derivación puede iniciarse de inmediato en el paciente inestable o después de confirmar la posición de la cánula con una radiografía o sonografía torácica28 en el sujeto estable. En individuos con coagulopatía, el uso de un sellador tópico de fibrina modificada contribuye a mejorar la hemostasia en la herida de la cateterización.29 La incisión de la piel se cierra con una sutura corrediza y aguja atraumática; las cánulas se suturan a la piel para prevenir el desalojo. Es preferible usar un vendaje transparente porque permite vigilar la herida durante la anticoagulación sistémica.
El flujo de derivación se inicia y aumenta según lo determine la oximetría del pulso y la vigilancia en línea de la saturación venosa. La estimación del gasto cardiaco neonatal en cerca de 200 ml/kg/min se emplea para calcular la derivación porcentual. Los objetivos de la OMEC son perfundir al paciente y proporcionar una cantidad adecuada de oxígeno, lo cual hace posible que los pulmones “descansen”. Esto puede lograrse con velocidades de flujo en la OMEC de 120 a 150 ml/kg/min o cerca del 60% del gasto cardiaco total. En general, las velocidades de flujo de la OMEC venoarterial se incrementan 50 ml cada cinco minutos. Al mismo tiempo, los ajustes del ventilador se reducen cada vez más mientras se mantengan normales las saturaciones arterial y venosa mixta. Los ajustes típicos de reposo para un lactante con soporte de OMEC VA completa incluyen un límite de presión de 15 a 18 cmH2O, frecuencia ventilatoria obligatoria intermitente de 15 a 20 respiraciones por minuto, presión positiva al final de la espiración de 5 cmH2O y una Fio2 de 0.21. El inicio de la derivación de la OMEC VV debe realizarse con lentitud, casi siempre con 30 ml cada
cinco minutos, y debe considerarse la conversión a la forma VA si el lactante permanece hipotenso o hipoxémico o si los ajustes del ventilador no pueden disminuirse conforme aumenta la derivación.
Algunos pacientes presentan una reducción notoria del gasto cardiaco o “aturdimiento” cardiaco después de iniciar la derivación; esto se caracteriza por presión estrecha del pulso y valores de Pao2 casi equivalentes entre el paciente y la bomba.30 Aunque este trastorno no se comprende bien, los lactantes con hipoxia más pronunciada o isquemia anterior a la derivación tienen más probabilidades de sufrir aturdimiento cardiaco. El tratamiento consiste en proporcionar el flujo de OMEC suficiente para aportar el gasto cardiaco hasta que el miocardio se recupere.
Después de establecer la derivación pueden suspenderse los agentes presores y la anticoagulación sistémica se mantiene con mediciones del tiempo de coagulación activada entre 200 y 220 segundos. También se administran antibióticos intravenosos, como ampicilina y gentamicina, durante el tiempo que dure la derivación. Se obtienen muestras sanguíneas en serie para biometría hemática completa, plaquetas, electrólitos, glucosa y calcio cada ocho horas. La hemoglobina se mantiene entre 14 y 18 g/dl y la cuenta plaquetaria por arriba de 60 000/mm3. Puesto que existe un riesgo relativamente alto de lesión cerebrovascular en los lactantes tratados con OMEC, la vigilancia ultrasonográfica diaria de la cabeza es muy útil para identificar una hemorragia intracraneal mayor.31
En virtud de la necesidad de heparinización sistémica durante la OMEC, existe una contraindicación relativa para los procedimientos invasivos. Los autores desaconsejan la aspiración nasofaríngea, punciones en el talón, punciones venosas e inyecciones intramusculares durante este tratamiento. En caso que sean necesarios algunos procedimientos invasivos que se realizan en la cama del paciente, como la colocación de una sonda torácica, los autores emplean electrocauterio y mantienen una hemostasia meticulosa.
Los requerimientos de líquidos de mantenimiento durante la OMEC son de 80 a 120 ml/kg/día, con necesidades calóricas parenterales aproximadas de 378 kJ (90 kcal)/kg/día. El gasto urinario de 1 a 2 ml/kg/h es adecuado. Los requerimientos de sodio para mantenimiento son un poco más bajos, alrededor de 1 a 2 meq/ kg/día, con altos requerimientos de potasio, hasta de 4 a 5 meq/kg/día. La sedación sin bloqueo neuromuscular se emplea durante la mayor parte de la OMEC. Todos los medicamentos, líquidos y nutrición parenteral pueden administrarse a través de los puertos del circuito. En caso que se desarrolle insuficiencia renal, la hemofiltración o ultrafiltración pueden llevarse a cabo por el circuito de OMEC. Es necesario tener el cuidado de vigilar periódicamente los gases sanguíneos arteriales, hemoglobina, cuenta plaquetaria y factores de coagulación durante el curso de la oxigenación con membrana extracorpórea.
Después de comenzar la OMEC, la radiografía torácica muestra a menudo opacificación completa de los campos pulmonares (“blanqueamiento”).32 Es probable que este efecto se deba a múltiples factores, como la reducción de la presión ventilatoria inspiratoria máxima y la presión positiva al final de la espiración con establecimiento de la circulación extracorpórea. El circuito mismo de OMEC también contribuye al inicio y mantenimiento de una reacción inflamatoria sistémica en el recién nacido, lo que produce infiltrados pulmonares difusos como manifestación de este proceso. El deterioro pulmonar inicial después del comienzo de la OMEC neonatal se relaciona con la activación de los neutrófilos circulantes y la producción de citocinas inflamatorias.33,34 Además, existe una activación sistémica mensurable y consumo de los factores de coagulación durante la OMEC, lo que refleja un proceso inflamatorio generalizado que, en parte, puede ser una respuesta del huésped a la membrana y el circuito.35

Califica este Artículo
0 / 5 (0 votos)

Categoría: Pediatría.




Deja un comentario