CHOQUE SEPTICO en el recién nacido


La poscarga representa la fuerza contra la cual debe contraerse el ventrículo izquierdo para expulsar la sangre. Se relaciona con la resistencia vascular sistémica y la tensión en la pared miocárdica. La resistencia vascular sistémica se define como la presión sanguínea arterial sistémica promedio menos la presión auricular derecha dividida entre el gasto cardiaco. La contractili-dad cardiaca se afecta por la resistencia vascular sistémica y la poscarga. En general, los aumentos de la pos-carga reducen la contractilidad cardiaca y los descensos de la poscarga aumentan la contractilidad del miocardio.
El choque séptico es una forma distributiva que difiere de otras formas de choque. Los choques cardiógeno, obstructivo extracardiaco y oligémico llevan a una disminución del gasto cardiaco. El choque séptico da lugar a una disminución grave de la resistencia vascular sistémica y una distribución anormal generalizada de la sangre y provoca un estado hiperdinámico.47 La fisiopatología del choque séptico se inicia con un nido de infección. Los microorganismos pueden invadir el torrente sanguíneo o proliferar en el sitio infectado y liberar varios mediadores hacia el torrente sanguíneo. En la actualidad, la evidencia apoya el hallazgo de que las sustancias producidas por el microorganismo, como lipopolisacárido, endotoxina, exotoxina, sustancias lipídicas y otros productos, pueden inducir el choque séptico mediante la estimulación de las células del huésped para liberar citocinas, leucotrienos y endorfinas.
La endotoxina es un lipopolisacárido que se encuentra en la membrana externa de las bacterias grampositivas. Desde el punto de vista funcional, la molécula se divide en tres partes: a) la cadena lateral de polisacárido O-específica y muy variable (confiere la especificidad serológica a las bacterias y puede activar la vía alterna del complemento); b) la región central R (menos variable entre las diferentes bacterias gramnegativas); los anticuerpos contra esta región brindan protección cruzada, y c) el lípido A (causante de la mayor proporción de toxicidad de la endotoxina). La endo-toxina estimula el factor de necrosis tumoral (TNF) y activa en forma directa la vía típica del complemento en ausencia de anticuerpo. La endotoxina se considera un factor importante en la patogenia del choque séptico humano y la sepsis por gramnegativos.48 El tratamiento del choque séptico se ha enfocado en el desarrollo de anticuerpos contra la endotoxina. Estos anticuerpos se utilizaron en pruebas clínicas de sepsis con resultados variables.49-51
Las citocinas, en especial el TNF, desempeñan un papel primordial en la respuesta del huésped. La endotoxina y la exotoxina inducen la liberación de TNF in vivo e inducen muchos otros efectos tóxicos a través de este mediador endógeno.52-54 Las principales células liberadoras de TNF son los monocitos y los macrófagos; sin embargo, también lo secretan las células destructoras naturales, los mastocitos y algunos linfocitos T activados. Los anticuerpos contra TNF protegen a los animales de la exotoxina y la carga bacteriana.55’58 Otros estímulos para su liberación incluyen virus, hongos, parásitos e interleucina 1 (IL-1). En la sepsis, los efectos de la liberación del TNF incluyen disfunción cardiaca, coagulación intravascular diseminada y colapso cardiovascular. Esta citocina también provoca la liberación del factor estimulante de colonias de granuloci-
tos y macrófagos (GM-CSF), interferón alfa e interleucina 1.
Los macrófagos y monocitos producen principalmente la IL-1. Esta se conocía anteriormente como pirógeno endógeno y cumple una función central en la estimulación de una variedad de reacciones del huésped, incluyendo la producción de fiebre, activación de linfocitos y estimulación de las células endoteliales para producir actividad procoagulante y aumentar la adhesividad. La IL-1 también suscita la inducción del inhibidor del activador del plasminógeno hístico y la producción de GM-CSF. Estos efectos se equilibran por la liberación del factor activador de las plaquetas y metabolitos araquidónicos.
La interleucina 2 (IL-2), también conocida como factor de crecimiento de células T, se produce por los linfocitos T activados y refuerza la reacción inmunitaria al estimular la proliferación celular. Sus efectos secundarios clínicamente aparentes incluyen síndrome de trasudado capilar, taquicardia, hipotensión, aumento del índice cardiaco, disminución de la resistencia vascular sistémica y reducción de la fracción de expulsión ventricular izquierda.57,58
Los estudios efectuados en perros sugirieron que en los animales inmaduros el choque séptico era más letal y tenía mecanismos diferentes de lesión tisular.59 Estos incluyen alteraciones más graves de la presión sanguínea (declive más constante), frecuencia cardiaca (taquicardia progresiva y persistente), nivel sanguíneo de azúcar (hipoglucemia grave y progresiva), estado acidobásico (acidosis grave) y oxigenación (hipoxemia profunda). Tales cambios son muy distintos a los que se observan en animales adultos que también tienen una mayor supervivencia, casi 600% superior (18.5 contra 3.1 horas) a la de los animales inmaduros.
Las defensas del huésped en el recién nacido pueden responder con éxito a la exposición microbiana ordinaria. La defensa contra exposiciones mayores parece limitada, lo que proporciona una explicación a la alta tasa’de mortalidad con sepsis de consideración. Al igual que en los adultos, el sistema inmunitario consiste en cuatro componentes principales: inmunidad celular (células T), sistema del complemento, inmunidad mediada por anticuerpos (células B) y sistema fagocítico macrófago/neutrófilo. Los dos déficit más importantes en las defensas del huésped del recién nacido que parecen aumentar el riesgo de sepsis bacteriana son los cambios cuantitativos y cualitativos del sistema fagocítico y los defectos de la inmunidad mediada por anticuerpos.
Se ha informado que la tasa de proliferación de los macrófagos granulocíticos se aproxima a la capacidad máxima en el neonato. Sin embargo, la reserva de neutrófilos está notablemente reducida en el recién nacido, en comparación con el adulto. Después de una exposición bacteriana, el recién nacido no incrementa la proliferación de células primitivas y agota su reservorio de neutrófilos ya reducido. Se han demostrado numerosas anormalidades in vitro de los neutrófilos poli morfonucleares en el neonato, en especial en momentos de estrés o infección.6Ó Estas anormalidades incluyen menor deformabilidad, quimiotaxis, fagocitosis, expresión de receptor C3b, adherencia, eliminación bacteriana y metabolismo oxidativo deprimido. La quimiotaxis está alterada en los neutrófilos neonatales en respuesta a varios microorganismos bacterianos y com-plejos antígeno-anticuerpo.fi1 Aunque se ha demostrado adicionalmente que la fagocitosis es anormal en los fagocitos neonatales, este fenómeno se debe tal vez a la actividad opsónica disminuida, no tanto a un defecto intrínseco de los neutrófilos polimorfonucleares neonatales.6z,63
Los recién nacidos de pretérmino y término tienen respuestas deficientes a varios estímulos antigénicos, concentraciones reducidas de gammaglobulinas al nacimiento y reducción de la reserva de inmunoglobulinas maternas a partir del transporte placentario. Casi 33% de los neonatos con peso corporal menor de 1 500 g desarrolla hipogammaglobulinemia sustancial.64 La IgA e IgM también están bajas debido a la poca capacidad de estas dos inmunoglobulinas para cruzar la pla-centa. Por lo tanto, los recién nacidos casi siempre son susceptibles a infecciones bacterianas piógenas, ya que la mayor parte de los anticuerpos que pueden opsonizar los antígenos capsulares de las bacterias piógenas son IgG e IgM. Estos individuos no producen anticuerpos de tipo específico, lo que al parecer es consecuencia de un defecto de la diferenciación de los linfocitos B en plasmocitos secretores de inmunoglobulinas y la facilitación mediada por linfocitos T de la síntesis de anticuerpo. En el recién nacido de término, la actividad hemolítica total del complemento, que mide la vía típica del complemento, constituye aproximadamente 50% de la actividad adulta.65 La actividad de la vía alternativa del complemento, secundaria a las concentraciones disminuidas del factor B, también está disminuida en el neonato.66 La fibronectina, una proteína plasmátíca que promueve la depuración reticuloendotelial de los microorganismos invasores, es deficiente en el plasma del cordón neonatal.ó7
El uso de inmunoglobulinas intravenosas para la prevención y tratamiento de la sepsis en el recién nacido, sobre todo en el prematuro con peso bajo, se ha estudiado en muchas pruebas con resultados diversos. En uno de esos estudios, un grupo de lactantes con peso de 1 500 g se trató con 500 mg/kg de inmunoglobulinas intravenosas cada semana durante cuatro semanas y se comparó con los lactantes que no recibieron inmunoglobulinas.ó8 El índice de mortalidad fue de 16% en el grupo sujeto y de 32% en el control. Otro análisis reciente examinó el papel de las inmunoglobulinas intravenosas en la prevención y tratamiento de la sepsis neonatal.69 Se reconoció un beneficio significativo, pero sólo marginal, con el uso profiláctico de las inmunoglobulinas intravenosas para la sepsis en los lactantes prematuros con peso bajo al nacer. Sin embargo, el uso de estas sustancias en el tratamiento de la sepsis neonatal produjo un descenso superior al 6% del índice de mortalidad.
No existen pruebas prospectivas que examinen la administración rutinaria de las inmunoglobulinas intravenosas para prevenir la sepsis neonatal. Hasta que se disponga de datos, no puede recomendarse su empleo profiláctico.
Los factores estimulantes de las colonias (CSF) son una familia de glucoproteínas que activan la proliferación y diferenciación de células hematopoyéticas de varios linajes. El GM-CSF y los CSF tienen acciones fisiológicas similares. Ambos estimulan la proliferación de las células progenitoras mieloides en la médula ósea, inducen la liberación de las reservas de neutrófilos de la médula ósea y aumentan la función de los neutrófilos maduros.G9’7° Los estudios preliminares de GM-CSF en animales neonatales demuestran incremento del metabolismo oxidativo de los neutrófilos, así como una preparación de los neutrófilos neonatales para una quimiotaxis y eliminación bacteriana aumentadas. GM-CSF y G-CSF inducen neutrofilia periférica en dos a seis horas luego de la administración intraperitoneal, que retorna a las concentraciones de la línea base normal a las 24 horas.71 Los estudios recientes confirman la eficacia y seguridad del tratamiento con G-CSF para la sepsis neonatal y la neutropenia.72 Otros estudios demostraron que no hay efectos hematológicos, inmunológicos o del desarrollo adversos a largo plazo con la administración de G-CSF en el recién nacido séptico. La dosis pediátrica recomendada vigente es 5 µg/kg por dosis subcutánea.

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Categoría: Pediatría.




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