COMPLICACIONES Complicaciones del paciente con OMEC

Embolia gaseosa
La presencia de aire en el circuito de OMEC, con la posibilidad de causar una embolia gaseosa, es una de las complicaciones más temidas y devastadoras de la derivación circulatoria. Es esencial eliminar todas las burbujas visibles con solución salina heparinizada durante la instalación de la cánula. Debe tenerse cuidado cuando se realice la colocación y retiro de la cánula venosa para prevenir la entrada accidental de aire al hemicardio derecho. Existen numerosos puntos por los que puede entrar aire al circuito, como los conectores, válvulas y oxigenador; es indispensable que haya personal junto a la cama del paciente que vigile el circuito en forma continua. El aire en el lado arterial del circuito obliga a retirar al lactante de inmediato de la derivación. El aire en el lado venoso casi siempre queda atrapado cerca del puente o la vejiga de retorno venoso y por lo general se puede «encaminarlo» hacia un sitio conveniente, proximal al oxigenador, donde se aspira.
Si entra aire por la cánula arterial, el lactante debe retirarse de inmediato de la OMEC, ventilarse con bolsa y colocarse en posición de Trendelenburg como intento para prevenir que el aire llegue a la circulación cerebral. Debe aspirarse la cánula arterial en forma vigorosa para eliminar todo el aire restante en la cánula o la aorta proximal. Algunas veces se necesita apoyo inotrópico si entró aire a la circulación coronaria. El lactante no debe colocarse otra vez en la OMEC hasta que se identifique y corrija la causa de la embolia gaseosa.
Hemorragia intracraneal
y otras complicaciones hemorrágicas
Algunas de las complicaciones más frecuentes en el neonato con OMEC son la hemorragia intracraneal, el infarto o el edema cerebral. Estas lesiones del sistema nervioso central se producen hasta en 35% de los lactantes con OMEC25 y reflejan en parte el grado y duración de la hipoxemia o hipotensión anteriores a la oxigenación asistida. El estado neurológico del lactante debe evaluarse en forma continua, además de realizar una búsqueda cuidadosa de actividad convulsiva nueva mientras se realiza la OMEC. Las exploraciones encefálicas diarias con ultrasonido son esenciales; la presencia de una hemorragia nueva moderada (grado II) o un hematoma intracraneal en expansión son recomendaciones para suspender la OMEC y la anticoagulación.
No es rara la hemorragia por la herida cervical para la cateterización; deben hacerse esfuerzos para asegurar que el paciente tenga un tiempo de coagulación activada apropiado, cuenta plaquetaria mayor de 100 000/mm3 y cantidades suficientes de factores de coagulación. Algunos datos sugieren que el mantenimiento de una cuenta plaquetaria por arriba de 200 000/ mm3 ayuda a disminuir la incidencia general de complicaciones hemorrágicas.42 La hemorragia en la herida que rebase los 10 ml/h durante más de dos horas y
persista a pesar de optimizar el estado de la coagulación obliga a una exploración local de la herida.
Una conducta para los lactantes con riesgo hemorrágico durante la OMEC (p. ej., coagulopatía antes de la derivación, hemorragia intraventricular preexistente o procedimientos invasivos recientes o planeados) consiste en usar una derivación de flujo alto con tiempo de coagulación activada bajo. El flujo alto (60 a 70% del gasto cardiaco total estimado) permite una anticoagulación relativamente menor, como se refleja en los valores menores del tiempo de coagulación activada (160 a 170 seg). En esta situación, las mediciones de distensibilidad pulmonar ayudan a determinar cuándo un lactante es capaz de separarse de la derivación; en ese caso, el flujo de la OMEC se reduce con relativa rapidez y, mientras disminuye el flujo, se administra heparina adicional para prolongar el tiempo de coagulación activada y prevenir la trombosis en el circuito. El uso de mangueras con heparina unida también ayuda a prevenir la trombosis en el circuito durante la derivación.43
Otra alternativa terapéutica para los lactantes con riesgo hemorrágico durante la OMEC son los agentes que inhiben la fibrinólisis, que ayudan a prevenir complicaciones hemorrágicas. La administración de ácido aminocaproico por vía intravenosa con un bolo inicial de 100 mg/kg, seguido por infusión continua a 30 mg/ kg/h, justo antes o después de la cateterización, disminuye la hemorragia y los requerimientos consecuentes de transfusión, sobre todo en pacientes que necesitan procedimientos quirúrgicos. Además, se ha observado un descenso significativo de la incidencia de hemorragia intracraneal en los lactantes que se trataron con ácido aminocaproico.44 Otros agentes antifibrinolíticos, como el ácido tranexámico, se emplearon durante la reparación quirúrgica de la hernia diafragmática con OMEC y se mostró un decremento significativo de la hemorragia y requerimientos de transfusión; sin embargo, también se observaron complicaciones trombó-ticas, que se consideraron secundarias al tratamiento antifibriñolítico.45
Persistencia del conducto arterioso
Con la caída drástica de la presión de la arteria pulmonar, la mayoría de los recién nacidos desarrollan una derivación de izquierda a derecha a través del conducto arterioso permeable durante las primeras 48 horas de OMEC. Las manifestaciones de la persistencia del conducto arterioso incluyen menor eficiencia de la oxigenación, edema pulmonar persistente, gasto urinario insuficiente a causa de hipoperfusión periférica y capacidad para obtener velocidades de flujo más altas de lo esperado en la OMEC sin apagar el DVRV. En general, el conducto arterioso permeable se cierra en forma espontánea con el tratamiento médico, que incluye restricción de líquidos a 80 o 100 ml/kg/día y diuresis mediante furosemida. Por los efectos sobre la función plaquetaria, los autores no recomiendan el uso de indometacina durante la OMEC. Es raro que sea necesario el cierre quirúrgico del conducto arterioso permeable mientras el paciente está con oxigenación por membrana extracorpórea.
Complicaciones diversas
La disección aórtica como complicación de la cateterización arterial puede ocurrir con la OMEC VA y se manifiesta como disminución de los pulsos de las extremidades inferiores después del retiro de la cánula.4ó El diagnóstico se confirma con ecocardiografía transtorácica o transesofágica o con angiografía del cayado aórtico. Los autores aplican de rutina las suturas trans-murales vasculares de fijación para prevenir la disección de la íntima. También emplean suturas de fijación durante la instalación de la cánula venosa para impedir la pérdida inadvertida de la vena yugular interna en los planos profundos a la clavícula y mediastino.
Hay informes de una forma muy rara de hipercoagulabilidad adquirida relacionada con el uso de heparina durante la OMEC (trombocitopenia y trombosis inducida o relacionada con la heparina).47 Se cree que la inducción de este estado hipercoagulable se debe a anticuerpos dirigidos contra los complejos heparinafactor plaquetario 4.
También hay informes de la exposición al plasticizador di(2-etilhexil)ftalato (DEHP) durante la OMEC.48 El DEHP se lixivia de las mangueras del circuito y las concentraciones dependen de la superficie total de manguera. Al parecer, esta exposición se elimina si se utiliza manguera con heparina unida. Aunque no se han observado efectos tóxicos a corto plazo, aún se desconoce el efecto de la exposición a este plasticizador.
La incidencia general publicada de infecciones intrahospitalarias durante la OMEC alcanza cifras hasta del 30%; los factores de riesgo para la infección incluyen la duración de la OMEC, los días de estancia en el hospital y los procedimientos quirúrgicos previos o durante la OMEC.49 Los datos del Registro de la ELSO de 5 001 pacientes neonatales con OMEC VA documentaron una infección bacteriana de 2.9% e infección micótica de 0.6% en los lactantes; las infecciones por hongos conllevan un índice mucho mayor de mortalidad en el hospita1.50 La morbilidad y mortalidad generales parecen ser más altas en neonatos en quienes la sepsis inicia durante la OMEC.51 Por la necesidad de productos sanguíneos, los individuos con esta modalidad de oxigenación también tienen riesgo de presentar alguna enfermedad infecciosa de transmisión sanguínea. En un estudio reciente, alrededor del 8% de un grupo de niños que se trataron con OMEC cuando eran recién nacidos tuvo resultados serológicos positivos para anticuerpos contra el virus de la hepatitis C.52

Categoría: Pediatría.