COMPLICACIONES DE LA NUTRICION PARENTERAL en los recién nacidos


La sepsis es una de las complicaciones más frecuentes y graves de la NPT. Los catéteres venosos centrales de larga permanencia son fuentes de bacteriemia y septicemia. Los microorganismos casi siempre infectan el catéter porque entran en los sitios de conexión o migran a lo largo del trayecto subcutáneo.98,99 Otra posibilidad es que el patógeno viaje por la corriente sanguínea desde un sitio séptico distante. Los factores más importantes para disminuir la incidencia de complicaciones sépticas son la colocación de catéteres bajo condiciones asépticas estrictas y una atención meticulosa cuando se “ingresa” a los catéteres. Debe emplearse un nuevo vendaje seco estándar cada 48 horas. Además, el uso del catéter solo para NP, con cuidado estricto para evitar la extracción de sangre, administración de productos sanguíneos o medicamentos por el mismo catéter, minimiza el riesgo de contaminación y falla mecánica. El establecimiento de equipos para NP y el uso de protocolos estandarizados permitieron un descenso notable de los índices de sepsis. La mayoría de las series publica una incidencia de 0.5 a 2.0 infecciones por cada 1 000 días de catéter para los pacientes sin compromiso inmunitario con un catéter venoso central.100,101 Para los pacientes inmunosuprimidos (p. ej., individuos hematológicos u oncológicos), casi siempre se refiere un índice de dos a tres infecciones por cada 1 000 días de catéter.102’103 En los niños con síndrome de intestino corto el índice de infecciones es mucho más alto y varía de siete a nueve infecciones por 1 000 días de catéter.04,104
La principal indicación de sepsis por catéter en un sujeto que recibe NP es la fiebre. También es probable que haya leucocitosis y glucosuria inexplicable.100 La infección se confirma con el cultivo de microorganismos en la sangre extraída por el catéter venoso central o por otro sitio venoso. Aunque antes se pensaba que la presencia de múltiples microorganismos se debía a contaminación, ya se demostró que se identifican hasta en el 25% de las infecciones por catéteres.1o5 Si el paciente no está en estado tóxico, el catéter debe conservarse durante las primeras 48 horas de evaluación, ya que casi el 50% de los individuos febriles con catéteres centrales tiene otra causa de fiebre. En general, si no se encuentra otro origen de la sepsis, debe suponerse que el catéter es la fuente. Se inician antibióticos intravenosos a través del catéter después de obtener las muestras adecuadas para cultivo. Si el sujeto se halla estable y mejora con los antibióticos correctos, debe intentarse salvar el catéter. En la mayoría de los casos (80 a 90%), puede salvarse con siete a 10 días de antibióticos intravenosos. Los antibióticos iniciales deben ser vancomicina y gentamicina. Después de 48 horas de tratamiento ya se cuenta con los resultados de las pruebas de sensibilidad y los antibióticos pueden modificarse de acuerdo con éstos. El uso prolongado o inadecuado de vancomicina puede dar lugar a entero-cocos resistentes a ésta, por lo que debe evitarse esta práctica.1″ Aunque al principio se pensaba que era útil, la adición de irrigaciones con urocinasa no es benéfica en el tratamiento de los catéteres infectados.10′ Otra técnica para tratar las infecciones de catéteres venosos centrales es la técnica de cierre antibiótico. Esta técnica permite instituir dosis mucho más altas de antibiótico dentro del catéter mismo y dejarlas mientras no está en uso.lo0.109 Esto permite usar antibióticos que en otras condiciones serían ineficaces si se administraran en forma sistémica porque sus concentraciones mínimas inhibitorias son demasiado altas (p. ej., nafcilina para una infección por estafilococos). Los métodos de cierre antibiótico se usan en forma habitual en algunos centros, pero tal vez alcancen su mayor utilidad en los pacientes que no toleran los aminoglucósidos o la vancomicina.
Puesto que a menudo los pacientes febriles son los que más necesitan el apoyo nutricional, es importante contar con un protocolo para el manejo de catéteres centrales en estas personas de alto riesgo. La nutrición parenteral nunca es un procedimiento de urgencia y el individuo febril debe someterse a una investigación minuciosa para identificar la fuente séptica antes de iniciar la NP central. Si se prescribe el apoyo nutricional mientras el paciente aún tiene fiebre, deben obtenerse hemocultivos periódicos hasta que el sujeto permanezca afebril.
En la mayoría de las series, las micosis representan 3 a 15% de todas las infecciones en catéteres y va en aumento. Los patógenos más frecuentes son las especies de Candida, que representan morbilidad y mortalidad considerables. La mayoría de las infecciones por Candida obligan al retiro del catéter de silastic por el alto riesgo (25%) de mortalidad y la baja probabilidad de lograr la eliminación de la infección si se conserva el catéter (13%).110 Sólo es necesario un curso corto (siete a 14 días) de antimicótico después de retirar el catéter y debe confirmarse que los hemocultivos son negativos.”1 En el caso inusual que se pierda el acceso venoso central por la colocación previa de catéteres múltiples, puede intentarse una prueba con antimicóticos sin retirar el catéter. Un hongo menos común relacionado con la NPT es Malassezia furfur. Este mi-croorganismo prolifera en un ambiente rico en lípidos y casi siempre responde al tratamiento antimicótico sin retirar el catéter, siempre que se suspendan los lípidos.

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Categoría: Nutrición y Dietética.




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