Complicaciones metabólicas en los recién nacidos


Se han publicado casi todas las alteraciones metabólicas concebibles durante la NPT. Más adelante se discuten las más frecuentes. Es probable que haya consecuencias graves si no se detectan estas complicaciones durante un periodo prolongado. Sin embargo, la vigilancia cuidadosa con el ajuste apropiado de la solución para NP permite a la mayoría de los pacientes tolerar bastante bien la nutrición parenteral total.
La hiperglucemia no requiere tratamiento, a menos que el nivel de glucosa sea superior a 300 mg/dl o haya diuresis osmótica significativa. En condiciones normales, la producción de insulina compensa la carga creciente de glucosa en un periodo de 48 a 72 horas, lo que normaliza la glucemia. Si no se autorregula la hiperglucemia, puede agregarse insulina humana regular a la infusión. Los lactantes y niños no diabéticos rara vez requieren insulina. Los pacientes estables con la NP y que repentinamente presentan un nivel de glucosa sanguínea superior a 200 mg/dl o que requieren dosis crecientes de insulina deben evaluarse para descartar sepsis. La hiperglucemia alta es muy nociva para el lactante. Aparte de causar diuresis osmótica, conlleva un mayor riesgo de infección porque la sangre se vuelve un medio rico para el crecimiento bacteriano, además de afectar el sistema del complementos’ La hiperglucemia produce disociación del efecto de la insulina sobre el transporte del potasio y la glucosa. Por consiguiente, aunque la insulina ayuda al transporte de la glucosa hacia el interior de la célula, el potasio no entra y no se obtiene un beneficio anabólico real.114 Por último, la hiperglucemia considerable produce desviaciones significativas en los líquidos en el sistema nervioso central, lo cual puede ocasionar hemorragia intracraneal, sobre todo en el lactante prematuro. Estas derivaciones de líquidos también pueden ocurrir en los riñones, con lo que se provoca hemorragia cortical renal. Un grupo con riesgo particular para la hiperglucemia es el de lactantes con peso muy bajo al nacer que tienen umbral renal bajo para la glucosa.15-117 El uso cuidadoso de una venoclisis con insulina (con 0.01 U/kg/h como dosis inicial) en esta población particular es bastante efectivo y mejora la utilización del carbohidrato y el aumento de peso.118,119
Si bien hay informes de síntomas de hipoglucemia como diaforesis, confusión o agitación, cuando se suspende en forma súbita la NP, es raro observar esta complicación en niños, incluso con muchas interrupciones accidentales de la infusión. Sin embargo, siempre debe administrarse glucosa al 10% cuando se interrumpe la solución de NPT por cualquier razón. La nutrición pa-renteral debe reducirse en forma gradual cuando ya no sea necesaria; lo ideal es disminuir la velocidad a la mitad de la dosis original durante la última hora antes de suspenderla. Esta rutina debe ser la norma para pacientes con NP cíclica.
Los sujetos que se someten a procedimientos quirúrgicos mayores desarrollan a menudo intolerancia a la glucosa por la secreción endógena de hormonas o la resistencia a la insulina. Por lo tanto, se recomienda la disminución rutinaria de la velocidad de infusión de la NP a la mitad, o incluso detenerla, cuando el individuo se lleva al quirófano. La infusión casi siempre puede regresar al ritmo preoperatorio 24 a 48 horas después de la intervención, siempre que la glucosa sanguínea vuelva a límites aceptables después de la primera etapa de convalecencia quirúrgica. Para procedimientos menores, no es necesario interrumpir la nutrición parenteral.
Es posible que haya hipopotasemia cuando un paciente con NP está en fase anabólica y empieza a sintetizar proteínas nuevas. Se administra potasio intravenoso en dosis de 2 a 4 meq/kg/día en lactantes y niños pequeños, o en concentraciones de 40 meq/L en niños mayores y adolescentes. En ocasiones se necesitan dosis más altas en la fase inicial de realimentación, lo cual se torna evidente en la vigilancia de la concentración sérica del potasio.
Asimismo, es posible que el paciente con NP sufra hiperpotasemia si no hay procesos anabólicos significativos. Otras causas de hiperpotasemia son la disminución del funcionamiento renal, acidosis metabólica, necrosis tisular y sepsis sistémica. El potasio debe reducirse o eliminarse de la solución de NP hasta que se resuelva el problema subyacente.
Hay informes de trastornos del calcio y el fósforo en sujetos que reciben NPT porque se agregan cantidades inadecuadas de calcio y fósforo a la infusión. Estos extremos se evitan con la vigilancia cuidadosa de los niveles séricos de calcio y fósforo. Por los requerimientos para el crecimiento, los lactantes y niños necesitan cantidades proporcionales mayores de calcio y fósforo que los adolescentes o los adultos.
La hipomagnesemia induce alucinaciones, vértigo, íleo e hiperreflexia. La adición de cantidades adecuadas de magnesio a la infusión elimina esta complicación.
La deficiencia de ácidos grasos esenciales se detecta en la valoración de laboratorio después de periodos tan cortos como dos o tres semanas de NPT sin grasa y consiste en niveles altos de ácido 5,8,11 eicosatrienoico, niveles bajos de ácidos linoleico y araquidónico y una proporción eicosatrienoico:araquidónico (trieno: tetraeno) mayor de 0.4.120 Los signos clínicos de la deficiencia de ácidos grasos casi nunca aparecen sino hasta dos o tres meses después de tratamiento sin grasa, excepto en el recién nacido pequeño. Por lo regular se observa un exantema descamativo, eritematoso y papular que casi siempre se limita a las piernas, tórax y cara. Este exantema se corrige con la administración de por lo menos 3% de los requerimientos calóricos diarios del niño en forma de ácido linoleico. Como la mayoría de los pacientes pediátricos que reciben NP también recibe grasa intravenosa en forma rutinaria como parte de su aporte calórico diario, casi se ha eliminado la complicación de la deficiencia de ácidos grasos.
Los niveles de triglicéridos y colesterol son normales en la mayoría de los pacientes que reciben emulsión de lípidos. Unos cuantos que reciben NP durante más de un mes tienen niveles séricos de triglicéridos de 300 a 350 mg/dl (los niveles normales son 50 a 150 mg/dl) y valores séricos de colesterol de 150 a 250 mg/ dl (normal, 100 a 150 mg/di). Parece que estos incrementos tienen pocas consecuencias y se normalizan una vez que se suspende la infusión de grasa.121 En general, los niveles altos de triglicéridos son más consistentes con el exceso de carbohidratos y no se deben a la administración excesiva de grasas. Otra causa importante de incremento de la concentración de triglicé-
ridos es la deficiencia de carnitina. Esto es muy frecuente en lactantes prematuros, aquéllos que reciben cursos largos de NPT y los que padecen insuficiencia renal. Los niveles totales de carnitina plasmática son la forma más precisa para identificar una deficiencia. La complementación con carnitina en los recién nacidos se emplea si se administra NPT durante más de 10 a 14 días.
La acidosis metabólica casi siempre se presenta porque el cloro adicional es superior a 6 meq/kg/día. El problema es más común en lactantes prematuros incapaces de excretar una cantidad suficiente de ácido por vía renal. El equilibrio del índice cloro:acetato con la solución de NPT es un método útil para corregir o controlar el estado metabólico de un lactante. Además, la administración de cisteína puede derivar en acidosis.
La sobrecarga de líquido en forma de edema pulmonar o insuficiencia cardiaca congestiva es rara en sujetos que se tratan de acuerdo con las técnicas delineadas, siempre que se realicen la selección del paciente y vigilancia adecuadas. Los estudios en la institución donde ejercen los autores que emplearon los marcadores óxido de deuterio y bromuro de sodio demostraron que los volúmenes de agua corporal total y de líquido extracelular durante la NP no aumentan, sino que disminuyen, con el incremento del peso corporal.” Los resultados apoyan la hipótesis de que el aumento de peso durante la NP se debe al incremento tisular y no a la retención de agua.
Es factible que la insuficiencia respiratoria en individuos con alteración funcional pulmonar se deba a las grandes cargas de glucosa que implica la NP. Si estos pacientes ya reciben asistencia ventilatoria, tal vez sea difícil separarlos del ventilador. Esta complicación se resuelve mediante la disminución de la carga calórica total.

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Categoría: Pediatría.




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