CONSIDERACIONES QUIRURGICAS para quemaduras de niños


Se deben cerrar quirúrgicamente las quemaduras de grosor parcial profundo y grosor total. Se ha mostrado que la extirpación y el injerto tempranos reducen la estancia hospitalaria, limitan el número de desbridamientos dolorosos de las quemaduras y abaten el costo hospitalario global. El índice de mortalidad se redujo de 45 a 9% en pacientes de 17 a 30 años de edad con la excisión temprana y cierre de heridas, pero no hubo mejoría en personas mayores de 30 años, además de un incremento aparente del índice de mortalidad en niños con la resección e injerto tempranos.
Se emplean tres técnicas para la extirpación. La primera es la resección secuencial, que supone el desbridamiento diario y una o dos sesiones semanales con un bisturí para eliminar una escara más firmemente adherida. Esta maniobra produce un lecho de granulación limpio en dos o tres semanas, que puede injertarse con piel. Esta técnica se puede emplear en heridas de profundidad indeterminada.
La segunda técnica es la extirpación primaria hasta la fascia. Esta incluye la remoción de la herida por quemadura hasta la fascia utilizando electrocauterio o un bisturí caliente. La hemorragia es menor con este tipo de resección y se asegura el injerto sobre un lecho viable. El juicio necesario respecto de la profundidad de la herida no es tan esencial. Por lo tanto, este método puede ser empleado con mayor seguridad por cirujanos menos experimentados. Esta variante no debe practicarse en las manos, cara o cuello del niño, ya que las deformidades cosméticas son importantes. Se reserva para la extremidad proximal y las extirpaciones del tronco. Incluso en estas áreas, los resultados funcionales y cosméticos de la extirpación fascial primaria son a menudo debilitantes. Un grupo empleó esta técnica en 594 niños en las primeras 24 horas después de la lesión y encontró que la hemorragia disminuía a la mitad mediante extirpación de la quemadura durante este periodo. Se obtenía todo el autoinjerto disponible, se creaba una malla en proporción uno a tres y se colocaba una capa superior de homoinjerto. Las áreas con autoinjerto insuficiente se cubrían con homoinjerto. La estancia hospitalaria y la frecuencia de los cambios dolorosos de vendajes se redujeron notablemente, así como la incidencia de infección. Sin embargo, no se demostró una disminución significativa de la mortalidad.
La tercera técnica es una extirpación tangencial que incluye la eliminación de capas delgadas secuenciales de escara quemada hasta que se alcanza un lecho con vialidad clara. Esta técnica requiere más experiencia quirúrgica para juzgar cuándo es suficiente la profundidad de la resección. La ventaja principal de este procedimiento es que suele ser posible conservar los elementos dérmicos en quemaduras profundas de grosor parcial, así como gran parte del tejido graso en la lesión de grosor total. Si se desconoce la profundidad de la quemadura y queda tejido no viable, se pierde un autoinjerto valioso. La extirpación tangencial puede provocar hemorragia masiva. Los autores siempre aplican torniquetes en las extremidades para limitar la hemorragia. La clisis de la subescara con adrenalina en solución de Ringer con lactato limita la magnitud de la hemorragia en la extirpación troncal. Con torniquetes y clisis con adrenalina, los autores han podido lograr extirpaciones mucho más grandes con una hemorragia aceptable. Se han realizado varios estudios para identificar el momento óptimo para la excisión y así limitar la pérdida de sangre. El grupo del Shriners Burn Hospital de Galveston demostró un descenso significativo de la pérdida sanguínea cuando la resección se practica en las primeras 24 horas. Otros grupos no mostraron diferencia entre la excisión realizada antes o después de siete días.
Puede anticiparse que la pérdida sanguínea en niños sea de 3.4% del volumen sanguíneo total por porcentaje de quemadura eliminada. Esto puede usarse como una guía general para planear la disponibilidad de sangre para una operación. Un aspecto más difícil es programar la excisión en quemaduras por escaldaduras. Es difícil valorar la profundidad en este tipo de lesión. Si la remoción quirúrgica se realiza en los primeros cinco días de la lesión, es mayor la pérdida de sangre y el área de excisión, sin que esto reduzca la estancia en el hospital. Si la excisión se retrasa hasta 10 o 14 días después de la lesión, la quemadura de segundo grado superficial ya habrá cicatrizado y se pueden cortar las porciones que aún no cicatrizan sin prolongar la estancia hospitalaria, lo que disminuye el área de resección y la pérdida sanguínea. Esta ha sido la experiencia de los autores, similar a la de otros. Las quemaduras faciales que no cicatrizan 14 a 20 días después tal vez deban someterse a excisión tangencial e injerto. Después de este periodo el grado de cicatrización hipertrófica se vuelve excesivo.
En la mayoría de las heridas recién extirpadas se puede colocar inmediatamente un injerto de piel. Si la hemorragia es intensa o el cirujano está incómodo con la profundidad de la extirpación, las heridas se pueden envolver con una malla de gasa fina y vendajes húmedos abultados y el injerto se difiere 24 horas.
La solución de Ringer con lactato se puede inyectar por vía subcutánea virtualmente en cualquier área de la que se va a obtener un injerto, proporcionando así una superficie lisa y firme a partir de la cual obtenerlo. Una bomba rodante puede inyectar la clisis subcutánea, lo que reduce el tiempo necesario para este procedimiento y administra el líquido a temperatura corporal. Se puede practicar la clisis de toda la espalda en menos de 10 minutos. Cuando se cortan pequeñas quemaduras, la piel cabelluda es una donadora ideal. No produce cicatriz, el sitio queda cubierto por pelo y se evitan los sitios donadores hipertróficos que se ven en los niños. La calidad del injerto es similar al de otros sitios. Los injertos se pueden efectuar en mallas de 1:1.5 o mayores, dependiendo de la cantidad de auto-injerto disponible, y se engrapan en su lugar. Cuando los injertos se expanden ampliamente, como 1:3 o 1:4, se selecciona una capa suprayacente de homoinjerto.
Las mallas de injerto se deben cubrir con una malla de gasa fina y un vendaje abultado. Los catéteres estratégicamente colocados a través de todos los vendajes pueden yudar a conservar los injertos húmedos con una solución de antibióticos triples durante los primeros cuatro a cinco días. Con esta técnica se obtienen excelentes injertos. Las razones principales de las pérdidas de injertos son los lechos inadecuadamente cortados, las infecciones o las desecaciones y alteraciones mecánicas. Los aparatos de yeso para inmovilización, sobre todo en los niños más pequeños, evitan muchos de estos problemas.
El desarrollo de células epiteliales cultivadas se ha vuelto común. Varias compañías comercializan este servicio. Un centímetro cuadrado de piel cosechada puede cultivarse y extenderse hasta un área mayor a un metro cuadrado en cerca de dos semanas. La obtención de estas células cultivadas varía considerablemente de una institución a otra. Esta tecnología es crucial para los niños con quemaduras masivas. Las células cultivadas también se emplean para cubrir las superficies que se someten a revisión de cicatriz con resultados mucho mejores a largo plazo. En fecha reciente se aprobó Integra y está disponible en el mercado. Esta membrana compuesta puede colocarse sobre un lecho limpio y cierra bien la herida. La membrana de silastic puede retirarse en forma secuencial conforme se dispone de autoinjertos para la aplicación ampliada en malla. Se obtienen muy buenos resultados con esta nueva tecnología. Para prevenir la diseminación del SIDA, los cirujanos británicos recurren a uno de los padres como donador de un aloinjerto para cubrir las heridas durante cierto tiempo. Estos aloinjertos son más seguros y pueden usarse como cobertura para los auto-injertos en malla ampliada o como un lecho de colágena para las células cultivadas. El desarrollo de estas innovaciones es fundamental para la sobrevida del niño con quemaduras masivas, en quien los sitios donadores son extremadamente limitados.

Califica este Artículo
0 / 5 (0 votos)

Categoría: Pediatría.




Deja un comentario