Criterios para la selección de pacientes para OMEC


Aún suscita controversia la selección de pacientes para la OMEC con base en criterios clínicos. Los riesgos de incluir a un recién nacido grave en un circuito invasivo y heparinizado de circulación extracorpórea deben compararse con la mortalidad estimada del lactante con el tratamiento convencional solo. La mayoría de las instituciones sigue los criterios clínicos diseñados para seleccionar a los lactantes con un índice de mortalidad esperada del 80% o más con el tratamiento convencional “óptimo”. La definición del tratamiento convencional óptimo todavía no es precisa porque es específica de las instituciones, las cuales dependen en buena medida de la experiencia de los médicos que aplican el conocimiento y las tecnologías vigentes disponibles. Por lo tanto, todos los centros de OMEC deben desarrollar y evaluar en forma continua sus criterios para la selección de pacientes de acuerdo con su experiencia institucional.
A continuación se presentan los criterios de selección aceptados para el uso de OMEC neonatal.
EDAD GESTACIONAL >34 SEMANAS O PESO AL NACER
>2 000 g. El uso de heparina sistémica durante la OMEC en lactantes prematuros menores de 34 semanas de gestación o en aquéllos que pesan menos de 2 000 g se acompaña de morbilidad y mortalidad significativas por hemorragia intracraneal.16 Los datos del Children’s National Medical Center de Washington, D.C., sugieren que la incidencia de hemorragia intracraneal y la muerte subsecuente durante la OMEC en lactantes con peso inferior a 2 000-2 500 g al nacer es más alta que en neonatos con peso superior a 2 500 g, lo que valida el riesgo inherente de la heparinización y la OMEC en estos niños.” Además, los lactantes que pesan menos de 2 000 g suponen consideraciones técnicas derivadas del diámetro pequeño de la arteria carótida disponible para la cateterización y las restricciones de flujo que impone el tamaño de la cánula. Los cambios de la perfusión cerebral durante la OMEC y los efectos de la ligadura ipsolateral de la arteria carótida y la vena yugular interna después del retiro de la cánula no se comprenden aún del todo.
FALTA DE HEMORRAGIA ACTIVA O COAGULOPATIA. Los lactantes con hemorragia continua no controlada o coagulopatía incorregible tienen mayor riesgo de complicaciones hemorrágicas durante la OMEC por la necesidad de administración sistémica de heparina.’B Los lactantes con insuficiencia respiratoria consecutiva a sepsis tienen a menudo alguna coagulopatía relacionada y pueden tratarse con éxito mediante OMEC si se realiza la corrección radical y temprana del problema hemorrágico con los productos sanguíneos adecuados, además de la atención vigilante de la anticoagulación con heparina.19 Los lactantes con hemorragia intraventricular de grado I o hemorragia intraparenquimatosa pequeña pueden tratarse exitosamente con OMEC, si es necesario, utilizando menores tiempos de coagulación activados en límites de 180 a 200 segundos. Los pacientes con hemorragia intracraneal más extensa, infarto o lesión isquémica deben considerarse con alto riesgo de complicaciones, por lo que la atención debe individualizarse.
DISFUNCION PULMONAR REVERSIBLE. La institución efec-tiva de la OMEC depende de algunos factores: la causa de la insuficiencia respiratoria debe ser aguda, la enfermedad pulmonar subyacente es reversible y la reversión de la disfunción pulmonar tendrá lugar en un periodo relativamente corto. La exposición a elevadas concentraciones de oxígeno inspirado y la ventilación mecánica con presión positiva alta son relevantes en el desarrollo de la displasia broncopulmonar. El riesgo de desarrollar esta forma más crónica de disfunción pul-monar puede aparecer en los primeros cuatro días de ventilación convencional intensiva.20
La disfunción pulmonar inducida por la toxicidad del oxígeno, o barotraumatismo, casi siempre requiere semanas o meses para resolverse, lo cual hace inapropiado el tratamiento de corta duración con OMEC. Por consiguiente, casi todos aceptan un límite máximo de 10 a 14 días de ventilación mecánica antes de la OMEC por la gran probabilidad de desarrollar disfunción pulmonar más crónica durante este intervalo. Aunque se desconoce el tiempo máximo que un sujeto puede sos-tenerse con OMEC, el riesgo de complicaciones aumenta en proporción directa a la duración de la derivación y por tanto la mayoría de los centros establece 21 días como límite máximo del periodo con la desviación.
AUSENCIA DE CARDIOPATIA CONGENITA LETAL O INCORREGIBLE. Deben hacerse todos los intentos posibles para identificar a los lactantes con anomalías congénitas incompatibles con la supervivencia antes de considerar la OMEC para la insuficiencia respiratoria. Los lactantes con anomalías congénitas no se benefician de este apoyo respiratorio.
Además, los lactantes con cardiopatía incorregible deben identificarse por ecocardiografía, y angiografía si es necesario, antes de ofrecer el tratamiento con OMEC. Las consideraciones técnicas también dependen de los hallazgos anatómicos locales; por ejemplo, la OMEC venoarterial (VA) está contraindicada en lactantes con coartación de la aorta. Los individuos con insuficiencia respiratoria reversible y cardiopatía susceptible de corrección deben considerarse para la OMEC en forma individual porque un periodo exitoso con este tratamiento puede brindar un apoyo cardiopulmonar efectivo antes de la operación cardiaca definitiva.

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Categoría: Pediatría.




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