Dolor en los recién nacidos


Aunque difícil de evaluar en forma objetiva, la incidencia de dolor posoperatorio en la población pediátrica es similar a la del adulto. Por lo tanto, es razonable suponer que alrededor de 75% de los niños refiere dolor de consideración el día de la intervención y 17% experimenta dolor intenso en el primer día posoperatorio.52
El tratamiento ineficaz de las molestias posoperatorias en niños casi siempre es resultado de cuatro factores:
1. Los individuos que participan en la atención de niños trabajan con un conocimiento en evolución de los mecanismos del dolor y su transmisión. Las actitudes hacia el tratamiento del dolor en sujetos pediátricos tienen a menudo tendencias por diversas observaciones realizadas en recién nacidos. Desde hace muchos años se sabe que los neonatos lloran durante periodos relativamente breves después de percibir un estímulo nocivo y lutgo se tranquilizan y duermen sin el uso de analgésicos.53 Además, el examen microscópico de los haces talamocorticales en el recién nacido mostró falta de mielina, lo que condujo a los investigadores y médicos clínicos a postular que la percepción dolorosa de los recién nacidos es inmadura y rudimentarias’ Por último, hay concentraciones más altas de opioides endógenos en el plasma y líquido cefalorraquídeo de los neonatos que en los niños mayores.55 Este tipo de información derivó en una conclusión errónea según la cual los recién nacidos carecen de una sensación dolorosa normal y por tanto no requieren tratamiento posoperatorio para el dolor. La evidencia actual indica que los recién nacidos experimentan dolor en forma similar a los adultos. Las observaciones elaboradas de patrones de llanto, expresiones faciales, movimientos y variables cardiovasculares permiten documentar las experiencias dolorosas en los más pequeños pacientes.
2. Existen percepciones equivocadas acerca de la farmacocinética de los medicamentos contra el dolor en los niños. Está claro que el neonato tiene diferencias respecto de los niños más grandes y los adultos que deben tomarse en cuenta. Por ejemplo, los recién nacidos parecen mostrar una mayor sensibilidad a los efectos depresores respiratorios de los narcóticos. Esto se explica por el hecho de que hay relativamente menos receptores narcóticos Mu-1 (mediadores de la analgesia) que del tipo Mu-2 (mediadores de la depresión respiratoria) en los recién nacidos que en sujetos mayores.56 La evidencia también sugiere que para algunos narcóticos, el volumen de distribución es mayor y la vida media de eliminación se pro-longa en los neonatos prematuros. La vida media de eliminación del fentanilo es de 129 minutos en el adulto y 230 en el recién nacido. Como consecuencia de estas diferencias, persisten niveles más altos de narcóticos en el líquido cefalorraquídeo durante más tiempo. Muchos expertos consideran que los narcóticos deben usarse en pacientes de cero a seis meses sólo cuando es posible su observación en una unidad de cuidados intensivos o cuando se planea la ventilación posoperatoria.57
3. El tratamiento del dolor en la población pediátrica se entorpece por la dificultad para valorar el dolor. Muchos niños responden al dolor mediante aislamiento emocional de su ambiente, lo cual el personal médico y de enfermería puede interpretar como prueba de ausencia de dolor. Además, cuando se les pregunta acerca de la intensidad del dolor, es probable que los niños no proporcionen información por temor a intervenciones dolorosas. Para salvar estas dificultades se desarrollaron varias escalas visuales y verbales para cuantificar las sensaciones dolorosas o describir los comportamientos típicos en presencia de dolor. Estas escalas alcanzaron niveles variables de éxito porque son difíciles de aplicar, su empleo toma tiempo y sólo dependen de la comprensión y cooperación del individuo.
4. Los profesionales médicos que atienden a los niños tienen tendencias individuales. Estas son variables, desde creer que el dolor es una consecuencia natural de las intervenciones quirúrgicas hasta asumir que los riesgos de depresión respiratoria y adicción a los narcóticos rebasan los beneficios relacionados con el tratamiento activo del dolor.
En virtud de estas dificultades para la atención del niño con dolor, iqué opciones tiene el médico? El tratamiento principal se basa en narcóticos. No sólo existe un gran número de narcóticos, sino que además los métodos de administración cambian en forma constante.
La depresión respiratoria dependiente de la dosis es común al uso de todos los narcóticos y es inmanente a sus propiedades analgésicas. Otros efectos colaterales
que varían de un agente a otro y entre pacientes son la somnolencia, náusea y vómito, prurito, estreñimiento y retención urinaria. Con el tiempo, los sujetos desarrollan tolerancia, si no a la totalidad, a la mayoría de estos efectos colaterales al tiempo que experimentan sus propiedades analgésicas. Los efectos colaterales pueden tratarse en forma sintomática mientras se desarrolla la tolerancia, lo cual favorece enormemente la comodidad y la atención del individuo. A menudo, el cambio de narcóticos reduce o elimina los efectos colaterales.
La morfina es aún el estándar contra el cual se valora la mayoría de las otras formas terapéuticas. Es necesario comprender algunas de las variables farmacológicas para aumentar la efectividad de administración del fármaco. Aunque la morfina tiene la misma vida media en plasma que otros narcóticos, su duración de acción se considera mayor por su baja solubilidad en lípidos. Existe una variación de cuatro veces la concentración plasmática de morfina a la cual los pacientes se la autoadministran para el dolor.
Dado que no hay una buena relación entre la concentración plasmática de morfina y su efecto analgésico deseado, muchos clínicos consideran que es mejor suministrar la morfina con un instrumento para analgesia controlada por el paciente (ACP). A medida que el sujeto percibe los cambios del nivel de morfina en el sistema nervioso central, puede administrar dosis com-plementarias.
Las recomendaciones posológicas de la ACP para morfina incluyen una dosis de 0.04 a 0.06 mg/kg seguida por aplicaciones intermitentes de 0.01 a 0.03 mg/kg. El límite que habitualmente se aplica para la morfina es un intervalo de bloqueo de seis a 15 minutos y 0.2 a 0.4 mg/kg cada cuatro horas.
Cuando no se emplean los instrumentos para ACP, la administración intermitente de morfina a los niños que no han recibido opioides debe iniciar con 0.05 a 0.1 mg/kg cada dos a cuatro horas. Si el tratamiento analgésico comienza en la sala de recuperación o la instalación de cuidados intensivos, pueden suministrarse dosis similares cada cinco a 10 minutos hasta que el niño esté cómodo.
En teoría, la eficacia de una infusión continua de fondo con narcóticos, además de la ACP, tendría sentido al mantener un nivel sanguíneo constante del fármaco, sobre todo durante el sueño. Sin embargo, los estudios de infusiones continuas, tanto en niños58 como en adultos,59 no pudieron demostrar alguna mejoría de las calificaciones del dolor. Si se observa algún beneficio en los patrones de sueño, sólo podrían identificarse en la primera noche después de la operación. 58 Por lo tanto, aunque en teoría las infusiones continuas adicionales a la ACP parecen benéficas, en realidad sólo sirven para aumentar las complicaciones y las dosis de narcóticos empleadas.6°
Al parecer, la única indicación para la infusión continua de narcóticos es el control del dolor en niños incapaces de manejar las técnicas de ACP por la edad o su capacidad mental. La dosis recomendada para la infusión continua de morfina es de 0.015 a 0.03 mg/kg/ h. Como los controles de retroalimentación no existen con las infusiones continuas, es obligatoria la observación estrecha y la vigilancia respiratoria cuidadosa.
El fentanilo es un narcótico sintético que casi siempre tiene actividad corta por la rápida distribución a la grasa y músculo por su gran solubilidad en lípidos. Con las dosis repetidas parece aumentar la duración de su actividad.61 Cuando se compara con la morfina, el fentanilo es 100 veces más potente. (Las dosis de este anestésico se calculan en µg, no en mg.) En las comparaciones controladas que emplearon dosis de potencia equivalente, la morfina proporciona las más de las veces mejor analgesia que el fentanilo, pero con más efectos colaterales como prurito, hipotensión, náusea y vómito.62-64
Cuando se usa fentanilo para procedimientos es seguro el incremento posológico de 0.25 a 0.5 µg/kg cada cinco minutos. La depresión respiratoria completa ejercida por una sola dosis de fentanilo resulta evidente en cinco minutos por el rápido equilibrio a ambos lados de la barrera hematoencefálica. Se ha notificado que la velocidad de eliminación de una sola dosis de fentanilo es cercana a 1 µg/kg/h.65 Una dosis acumulativa segura para los procedimiento es de 4 a 5 mg/kg.66
Existen otras formulaciones de fentanilo disponibles que tienen aplicaciones clínicas para el tratamiento del dolor. Aunque hoy en día no está aprobado para uso pediátrico, el fentanilo transdérmico en dosis de 25 a 100 µg/h es más eficaz en el tratamiento del dolor crónico que algunas modalidades más tradicionales.67 En fecha reciente salió al mercado una formulación trans-mucosa de fentanilo que puede utilizarse para sedación y analgesia en el dolor de corta duración. La dosis recomendada es de 10 a 15 µg/kg.66
La hidromorfona es una alternativa bien tolerada para la morfina y el fentanilo; se acompaña de menos prurito y sedación que la morfina y su actividad dura más que la del fentanilo. Es cinco a siete veces más potente que la morfina. El esquema posológico de la hidromorfona por ACP utiliza una dosis de impregnación de 0.005 a 0.015 mg/kg, un bloqueo de seis a 15 minutos, dosis complementarias de ACP de 0.003 a 0.005 mg/kg y un límite de 0.1 mg/kg en cuatro horas.
Conforme se practican más y más intervenciones quirúrgicas pediátricas en forma ambulatoria, crece el interés en el papel de los analgésicos no narcóticos para el tratamiento del dolor posoperatorio.
Muchos médicos objetan la eficacia del acetaminofeno para el alivio de dolor grave, aunque esto puede ser más cuestión de la dosis utilizada. Los investigadores recientes cuestionaron las dosis recomendadas para el acetaminofeno rectal.68.69 Las dosis analgésicas se basaron en las recomendaciones para el control de la fiebre (10 a 20 mg/kg), pero estas dosis no produjeron niveles séricos efectivos, ni siquiera para reducir la temperatura. Para alcanzar niveles séricos adecuados como analgesia se necesitan dosis de 30 a 40 mg/kg por vía rectal. Una dosis de 30 mg/kg por vía rectal tuvo propiedades analgésicas similares a 1 mg/kg de ketorolac.7°
Se necesitan más estudios controlados para delinear los beneficios y las dosis de acetaminofeno en el tratamiento del dolor posoperatorio.
El ketorolac es un antiinflamatorio no esteroide que se emplea por vía oral y parenteral y tiene propiedades excelentes para el control del dolor con pocos efectos colaterales. Las dosis recomendadas son 0.5 mg/kg por vía intravenosa cada seis a ocho horas durante 48 horas. Una de las desventajas de este fármaco es la inhibición de la agregación plaquetaria, lo cual induce un aumento de la hemorragia después de amigdalectomía.”
Las técnicas anestésicas regionales que se aplican en conjunto con la anestesia general han reaparecido, sea en pacientes adultos o pediátricos. Estas técnicas incluyen infiltración local de la herida, bloqueos nerviosos periféricos (p. ej., bloqueo ilioinguinal) y bloqueos epidural o raquídeo. El objetivo es prevenir la sensibilización de los sistemas nerviosos central y periférico, lo cual podría causar dolor posoperatorio prolongado o excesivo. Este abordaje se conoce a menudo como analgesia preventiva. Aún no se resuelve si existe la analgesia preventiva en los niños.72 Algunos informes anecdóticos de mejoría y prolongación de la analgesia durante el periodo posoperatorio, cuando se usaron técnicas anestésicas regionales en forma preventiva, esperan todavía su validación científica.
Los pacientes pediátricos deben recibir el máximo alivio del dolor, ya sea que se sometan a una operación ambulatoria o se internen en el hospital. El desarrollo reciente y la comprensión de las técnicas para alivio del dolor ponen este objetivo al alcance de todos los médicos que atienden a niños durante el periodo pos-operatorio.

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Categoría: Pediatría.




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