Efectos cardiopulmonares del Pectus excavatum

Algunos investigadores han afirmado que el pectus excavatum no produce alteración cardiovascular o pulmonar.6 Sin embargo, esta opinión contrasta con la impresión clínica general de que muchos pacientes experimentan aumento del vigor después de la reparación quirúrgica. Una revisión ha resumido los estudios clínicos de estos individuos.’
Muchos investigadores atribuyen la anormalidad sintomática en el pectus excavatum a una disminución del volumen intratorácico. No obstante, es difícil comprobar esta relación con los amplios límites de función cardiopulmonar que existen en personas normales y depende en gran parte del acondicionamiento físico y hábitos corporales.
Un estudio valoró a siete pacientes con pectus excavatum, cinco de los cuales estaban sintomáticos con el ejercicio. La capacidad pulmonar total media, expresada como un porcentaje del valor estimado, fue de 79% en sujetos con pectus excavatum. La captación medida de oxígeno excedió en forma creciente los valores predichos cuando las cargas de trabajo se acercaban al máximo. En contraste, las personas normales y tres individuos asintomáticos tuvieron una respuesta lineal entre la captación de oxígeno y la carga de trabajo. La captación media de oxígeno con esfuerzo máximo excedió los valores predichos por 25.4% en los enfermos sintomáticos con pectus excavatum. Esta mayor captación de oxígeno sugiere un incremento del trabajo che la respiración, aunque la capacidad vital sólo estaba ligeramente reducida o normal. Se valoró la función pulmonar y la tolerancia al ejercicio en 14 pacientes con pectus excavatum, antes y después de la reparación.’ En todos los enfermos, la ventilación voluntaria máxima mejoró notablemente con la reparación, así como la tolerancia al ejercicio, determinada por el tiempo total de ejercicio y máxima captación del mismo. Se observó una disminución consistente de la frecuencia cardiaca a un nivel determinado de trabajo o ejercicio, después de la intervención quirúrgica, pero sin cambio en el consumo de oxígeno. Se aplicó perfusión de xenón (Xe 133) y centelleografía de ventilación para estudiar a 17 pacientes con pectus excavatum.10 De 12 niños con déficit regional ventilatorio, primordialmente en el pulmón inferior izquierdo, siete desarrollaron ventilación normal después de la operación. De los 10 sujetos con anormalidades regionales de la perfusión, también esencialmente en el pulmón inferior izquierdo, seis tuvieron perfusión normal después de la intervención quirúrgica. De los 10 individuos con proporción
anormal de la ventilación-perfusión, seis se registraron con proporciones normales.
En un estudio de 88 pacientes con tórax en embudo y de paloma, reparados con una técnica que incluyó una disección bastante extensa de la pared del tórax, se compararon las pruebas de función pulmonar antes y uno a 20 años después de la reparación (media, ocho años).» Los estudios preoperatorios se encontraban dentro de los límites normales (más del 80% de lo an-ticipado), excepto en las personas con escoliosis y tórax en embudo. Los valores en el posoperatorio del volumen espiratorio forzado en un segundo y la capacidad vital fueron menores en todos los grupos cuando se expresaron como porcentaje de lo predicho, aunque los valores absolutos en el seguimiento quizá hayan sido mayores que en la valoración preoperatoria. La valoración radiológica de estos pacientes confirmó una mejoría de la configuración de la pared del tórax, que sugirió que el deterioro relativo de la función pulmonar no resultó de alguna recurrencia de la deformación torácica. Se encontró una relación inversa entre la función preoperatoria y posoperatoria. En sujetós con menos del 75% de la función prevista mejoró la función después de la intervención, mientras que los resultados empeoraron después del procedimiento si los valores del preoperatorio eran mayores del 75% de lo anticipado.
Se encontraron resultados casi idénticos en un estudio en el que se valoró a 152 pacientes antes y durante un seguimiento medio de ocho años después de la operación por tórax en embudo.12 Estos resultados fisiológicos contrastaron con los de la mejoría subjetiva de
los síntomas de los pacientes y su configuración más adecuada de la pared del tórax después de la reparación. La declinación de la función pulmonar en los estudios del posoperatorio se atribuyó a la operación porque el defecto preoperatorio era al parecer estable sin importar cuál fuera la edad en la reparación inicial. Los dos estudios resultaron defectuosos por la falta obvia de un grupo testigo de edad y gravedad similares sin tratamiento quirúrgico.
En otra investigación se publicaron las presiones transpulmonar y transdiafragmática a la capacidad pulmonar total en 17 pacientes con tórax en embudo.13 Las valoraciones preoperatoria y de seguimiento a largo plazo se llevaron a cabo por una media de 12 años de diferencia. Las presiones transpulmonar y transdiafragmática reducidas señalaron que el incremento del defecto restrictivo se debió a factores extrapulmonares, no tanto a los pulmonares, o que la corrección quirúrgica propició una mayor rigidez de la pared torácica.
En un estudio interesante19 en el que se valoró a 12 niños con tórax en embudo se midieron la función pulmonar y pruebas de ejercicio. En ocho se practicó la reparación y se evaluaron antes y después de la operación. Cuatro pacientes se habían sometido a dos valoraciones anteriores pero no se operaron. Se identificó una atenuación de la capacidad pulmonar total en el grupo con reparación en comparación con los valores estables en los controles. En ambos grupos aumentaron en forma apropiada con el ejercicio el gasto cardiaco y el volumen por latido antes y después de la intervención y se pensó que ésta no provocaba ningún efecto fisiológicamente importante sobre la respuesta al ejercicio.
En un estudio grande en el que se valoró la función pulmonar en 138 personas, antes y después de la operación por tórax en embudo, se reconoció una disminución de la capacidad vital durante los dos meses iniciales del posoperatorio, con recuperación hasta los valores anteriores a la intervención alrededor de un año degpués.15 A los 42 meses se conservaban los valores en las cifras basales a pesar de una mejoría notoria de la configuración de la pared del tórax. Se encontra-ron resultados similares en pacientes sometidos a la técnica más extensa de recambio esternal; estos enfermos mostraron una reducción más acentuada y a largo plazo de la capacidad vital.16
Se estudió a 35 individuos con tórax en embudo en los cuales se llevó a cabo la reparación durante la adolescencia o la edad adulta temprana (edad 17.9 ± 5.6 años).17 Se realizaron valoraciones preoperatorias y se repitieron un año después de la operación. La capacidad pulmonar total (86.0% ± 14.4% de lo predicho) y la capacidad vital (79.7% ± 16.2%) preoperatorias eran notablemente menores respecto de los valores previstos y disminuyeron más después de la operación (-9.2% ± 9.2% y -6.6% ± 10.7%, respectivamente). Sin embargo, después de la reparación mejoró de manera significativa la eficiencia de la respiración durante el ejercicio máximo. Antes de la operación había una limita ción ventilatoria con el ejercicio en el 43% de los pacientes y una tendencia a la mejoría después de la misma. Sin embargo, el grupo sin limitación ventilatoria al inicio mostró una restricción luego de la operación con un incremento sustancial del consumo de oxígeno.
Considerados en conjunto, estos estudios de función pulmonar durante las últimas cuatro décadas no comprobaron una mejoría consistente de la función pulmonar como resultado de la reparación quirúrgica. De hecho, estudios recientes revelaron un deterioro de la función pulmonar en la valoración a largo plazo atribuible a un incremento de la rigidez de la pared torácica después de la intervención quirúrgica. A pesar de este hallazgo, estudios de carga de trabajo demostraron una mejor tolerancia al ejercicio tras la reparación.
Se practicó cateterismo cardiaco en seis pacientes con grados moderados de pectus excavatum.18 Se obtuvieron presiones normales con los sujetos en reposo y posición supina. El índice cardiaco fue normal en reposo y posición supina y la respuesta al ejercicio moderado fluctuó dentro de los límites normales. La reacción al ejercicio en posición erguida se registró por debajo del valor predicho normal en dos individuos y en límites inferiores de lo normal en tres.
Se efectuaron estudios posquirúrgicos en tres pacientes; dos alcanzaron un nivel más alto de tolerancia al ejercicio después de la operación. El índice cardiaco aumentó 38%. Las frecuencias cardiacas no cambiaron y el incremento resultó el efecto de un volumen por latido aumentado después de la reparación quirúrgica. Se utilizó la angiocardiografía con radionúclidos de primer paso para valorar en forma no invasiva a 13 personas con pectus excavatum, en posición erguida, en reposo y durante el ejercicio en bicicleta.19 Aunque no se advirtieron cambios en la fracción de expulsión ventricular izquierda o gasto cardiaco, sea en reposo o durante el ejercicio, se identificaron incrementos sustanciales de los volúmenes derecho e izquierdo en el posoperatorio, lo que sugirió alivio de la compresión cardiaca. En estos pacientes se llevaron a cabo también estudios de la carga de trabajo. Diez de los 13 fueron capaces de alcanzar la frecuencia cardiaca deseada antes de la reparación quirúrgica, cuatro sin síntomas. Después de la intervención, todos los sujetos, salvo uno, alcanzaron la frecuencia cardiaca deseada durante el protocolo de ejercicios; nueve de 13 niños lograron la frecuencia cardiaca sin presentar síntomas.
En ocasiones, los resultados en esta área de investigación han suscitado diferencias. Se requiere un parámetro reproducible de medición sencilla para valorar a los pacientes con pectus excavatum con el objeto de determinar el nivel de impacto cardiopulmonar de la deformidad.