El Intercambio gaseoso durante la ventilación mecánica


El propósito principal de la ventilación es eliminar el dióxido de carbono (CO2). Esto se logra mediante la aplicación de un volumen de ventilación pulmonar (o volumen corriente) (VT) a una frecuencia designada. El producto del VT por la frecuencia determina la ventilación por minuto (VE). Aunque la eliminación de dióxido de carbono es proporcional a la VE, mantiene de hecho una relación directa con el volumen de gas que ventila los alveolos. Esto se debe a que parte de la VE reside en las vías respiratorias de conducción o en alveolos sin perfusión (fig. 6-1). Por lo tanto, esta porción de la ventilación no participa en el intercambio de dióxido de carbono y se denomina espacio muerto (VM) 15 En el paciente con pulmones sanos, este espacio muerto es fijo o “anatómico” y consiste en un tercio del volumen de ventilación pulmonar (corriente), aproxi-madamente (VM/VT = 0.33). Este espacio muerto anatómico fijo puede aumentar en forma inadvertida por la presencia de extensiones de la tráquea, como la cánula endotraqueal, un neumotacómetro para medir el volumen corriente y el dispositivo del dióxido de carbono al final del volumen corriente o bien por una extensión de las mangueras del ventilador más allá de la “Y”. Por consiguiente, es indispensable que las cánulas endotraqueales se acorten lo máximo razonable y que se apliquen otras salvaguardas para garantizar la reducción al mínimo del espacio muerto en el paciente con ventilación mecánica. En caso de insuficiencia respiratoria, la proporción de espacio muerto (VM/VT) aumenta con la presencia de alveolos sin perfusión y con el descenso del volumen corriente.
El volumen corriente es una función de la presión aplicada del ventilador y la relación entre presión y volumen (distensibilidad) que describe la distensibilidad de los pulmones y el tórax. En la capacidad funcional residual (CFR), que es el punto estático del final de la espiración, la tendencia del pulmón a colapsarse (recuperación elástica) está en equilibrio con las fuerzas que favorecen la expansión de la pared torácica15 (fig. 6-2). Sin embargo, conforme se produce cada respiración, la recuperación elástica del pulmón y la pared torácica trabajan en conjunto para oponerse a la insuflación pulmonar. Entonces, la distensibilidad pulmonar es una función de la recuperación elástica pulmonar (distensibilidad pulmonar) y de la distensibilidad de la caja torácica y el diafragma (distensibilidad de la pared torácica).La distensibilidad puede determinarse mediante un modo dinámico o estático. Cuando el pulmón tiene una presión de insuflación de 30 cmH2O en comparación con la presión ambiental (transpulmonar), se considera que está en su capacidad pulmonar total (CPT) (fig. 6-3) (cuadro 6-1). Nótese que la gráfica que se forma durante la inspiración y la espiración es curvilínea (fig. 6-4). Esto se debe a la resistencia presente en las vías respiratorias y describe el trabajo necesario para vencer la resistencia al flujo del aire. Como resultado, en cualquier punto determinado de flujo activo, la presión medida en las vías respiratorias es más alta durante la inspiración y menor durante la espiración que con el mismo volumen en condiciones de flujo cero. Por lo tanto, las mediciones de distensibilidad pulmonar, así como las mediciones de presión alveolar, pueden realizarse de manera efectiva sólo cuando no hay flujo en las vías respiratorias (flujo cero) (esto es, CFR y CPT). Una línea entre los dos puntos describe la distensibilidad “efectiva”. Se conoce como distensibilidad efectiva porque este análisis sólo permite la valoración de la distensibilidad entre los dos puntos arbitrarios del final de la inspiración y el final de la espiración. La relación entre el volumen y la presión no es lineal dentro de los límites de la mayoría de presiones de insuflación cuando se desarrolla la curva de distensibilidad estática. Estas valoraciones de distensibilidad estática se efectúan habitualmente con una jeringa grande en la cual se instilan alícuotas de 1 a 2 ml/kg de oxígeno hasta un total de 15 a 20 ml/kg, con pausas de tres a cinco segundos entre cada una. Al final de cada pausa se miden las presiones de flujo cero. Al trazar las gráficas con los datos puede generarse una curva de distensibilidad estática, la cual demuestra cómo la distensibilidad calculada puede cambiar según los puntos arbitrarios que se emplean para valorar la distensibilidad efectiva”. La distensibilidad cambia a medida que la CFR o el volumen pulmonar al final de la espiración aumentan o disminuyen. Por ejemplo, con una CFR baja, hay atelectasia y una diferencia de presión (AP) no produce la insuflación alveolar óptima. De igual forma, con una CFR alta por atrapamiento de aire o aplicación de presión positiva alta al final de la espiración (PEEP), el pulmón ya está distendido y la aplicación de la misma AP sólo ocasiona sobredistensión y posible lesión pulmonar con poco beneficio en términos de volumen corriente adicional. Entonces, la distensibilidad óptima se logra cuando el límite de presión-volumen está en la porción lineal de la curva de distensibilidad estática. Desde el punto de vista clínico, se puede vigilar la distensibilidad en diversos valores de CFR o PEEP para establecer la CFR óptima.”
Los requerimientos típicos de frecuencia del ventilador en pacientes con pulmones sanos varían desde 10 respiraciones por minuto en un adulto hasta 30 enun recién nacido. El volumen corriente se mantiene en 5 a 10 ml/kg. Esto suministra un volumen de ventilación por minuto hasta de 100 ml/kg/min en adolescentes y 150 ml/kg/min en neonatos. Dichos ajustes proporcionarían la ventilación suficiente para mantener niveles normales de Paco, cercanos a 40 mmHg y deben generar presiones inspiratorias máximas (PIM) de 15 a 20 cmH2O sobre una PEEP aplicada de 5 cmH2O. La valoración clínica mediante observación del movimiento torácico, auscultación y evaluación del inter-cambio gaseoso permite corroborar que el volumen de ventilación pulmonar es el adecuado.
Es importante reconocer que una porción del volumen corriente generado por el ventilador es en realidad la compresión del gas dentro de las mangueras del ventilador y las vías respiratorias (fig. 6-6). La proporción entre el gas comprimido en las mangueras del ventilador y el que entra a los pulmones es una función de la distensibilidad de la manguera y el pulmón.
La distensibilidad de estas mangueras es de 0.3 a 4.5 ml/cmH2O.18 Una OP de 15 cmHZO en un recién nacido de 3 kg con insuficiencia respiratoria y una distensibilidad pulmonar de 0.4 ml/cmH2O produciría un volumen de ventilación pulmonar de 18 ml y un volumen de compresión del gas en las mangueras impresionante de 15 ml si la distensibilidad de las mangueras es de 1.0 ml/cmHZO. El volumen de compresión relativa del gas en las mangueras del ventilador no sería tan alto en el adulto. La distensibilidad de las mangueras se caracteriza para todos los ventiladores de corriente y debe tomarse en cuenta cuando se consideran los datos delvolumen de ventilación pulmonar. Ahora, la programación de muchos ventiladores corrige de acuerdo con la distensibilidad de las mangueras cuando presenta valores de volumen corriente.

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Categoría: Pediatría.




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