El ventilador mecánico en los recién nacidos


El ventilador debe vencer la presión generada por la recuperación elástica del pulmón al final de la inspiración más la resistencia de la vía respiratoria al flujo. Para hacerlo, la mayoría de los ventiladores en la unidad de cuidados intensivos moderna se activa con un mecanismo neumático por gas presurizado a 50 libras por pulgada cuadrada (lpc). El control por microprocesador permite el manejo exacto de válvulas proporcionales activadas por selenoides, las cuales controlan con cuidado la infusión de una mezcla de aire u oxígeno en el circuito del ventilador al mismo tiempo que abren y cierran una válvula espiratoria.31 Los otros componentes del ventilador incluyen un filtro bacteriano, neumotacómetro, humectador, calentador, termostato, analizador de oxígeno y manómetro de presión. Casi siempre se incorpora una cámara para nebulización de fármacos en el circuito inspiratorio. Por lo regular, no se mide el volumen de ventilación pulmonar en forma directa, sino que se valora el flujo como función del tiempo, lo que permite el cálculo del volumen corriente.
Los modos de ventilación se caracterizan por tres variables: el parámetro usado para iniciar o “desencadenar” una respiración, el parámetro empleado para “limitar” el tamaño de la respiración y el parámetro utilizado para terminar la inspiración o establecer “el ciclo” de la respiración (fig. 6-11).32 En la mayoría de los ventiladores, el flujo de gas se inicia por tiempo (respiración controlada) o por el esfuerzo del paciente (respiración asistida). Los modos de ventilación controlada se inician por tiempo: la fase inspiratoria se concluye una vez que se logran el volumen, presión o flujo deseados, y el tiempo espiratorio establece la di- ferencia entre el tiempo inspiratorio y el tiempo predeterminado para el ciclo respiratorio. En el modo asistido, el ventilador se inicia por la presión o el flujo; en el primer caso, el paciente genera una presión aproximada de —1 cmH2O que inicia una respiración. La sensibilidad del instrumento para inicio del ciclo puede ajustarse para que el trabajo del individuo sea mínimo. Otros ventiladores detectan la reducción del flujo de gas cons-tante en las mangueras del ventilador que se produce con el inicio de una respiración. La detección de este descenso en el flujo desencadena el inicio de una respiración con presión positiva.
La magnitud de la respiración se controla o limita por una de tres variables: volumen, presión o flujo. Cuando una respiración está “controlada” por el volumen, presión o flujo, indica que la inspiración concluye una vez que se alcanza la variable limitante. En contraste, un factor que “limita” la inspiración sugiere que el valor seleccionado restringe el nivel de la variable durante la inspiración, pero la fase inspiratoria no concluye una vez que se alcanza este valor. Por ejemplo, durante la ventilación limitada por presión, el flujo de gas continúa hasta que se llega a un punto de presión limitado. Empero, la fase inspiratoria no siempre concluye en ese punto. Por el contrario, durante la ventilación controlada por presión, tanto el flujo de gas como la fase inspiratoria terminan una vez que se alcanza la presión determinada.
En la actualidad, los modos controlado por presión y limitado por presión son los más aceptados para todos los grupos de edades, aunque es probable que la ventilación controlada por volumen tenga ventajas en los recién nacidos prematuros.33 En este modo se determinan la frecuencia respiratoria, el flujo de gas inspiratorio, el nivel de PEEP, el índice entre tiempo inspiratorio y espiratorio y la presión máxima en la vía respiratoria (PMR). El ventilador infunde gas hasta que se alcanza la PMR deseada. En la ventilación limitada por presión se alcanzan condiciones de flujo cero al final de la inspiración. En consecuencia, en este modo la PMR es a menudo equivalente a la presión al final de la inspiración (PFI) o presión de meseta. En muchos ventiladores, la velocidad de flujo del gas es fija, aunque los ventiladores más recientes permiten la manipulación de la velocidad de flujo y por tanto la velocidad con la que se desarrolla la presión positiva. Los que poseen velocidades de flujo elevadas permiten el ascenso rápido de la presión hasta el máximo predeterminado, donde permanece durante toda la fase inspiratoria. Este patrón cuadrado de la curva de presión provoca desaceleración del flujo durante la inspiración. La presión de la vía respiratoria tiene “carga frontal”, lo que eleva la presión en la vía respiratoria (Pvr), el volumen alveolar y la oxigenación sin incrementar la PMR.34 No obstante, una de las mayores ventajas de la ventilación controlada por presión o limitada por presión es la capacidad para evitar la sobredistensión pulmonar y el barotraumatismo o el traumatismo por volumen (se discute más adelante). La desventaja de la ventilación controlada por presión o limitada por presión radica en que el volumen aplicado varía con la resistencia de la vía respiratoria y la distensibilidad pulmonar y puede disminuir cuando el tiempo inspiratorio es corto.35 Por esta razón, deben vigilarse con cuidado el volumen de ventilación pulmonar y el volumen de ventilación por minuto.
La ventilación controlada o limitada por volumen requiere delineación del volumen de ventilación pulmonar, frecuencia respiratoria y flujo de gas inspiratorio. El gas se inspira hasta que se alcanza el volumen de ventilación pulmonar preestablecido. El volumen permanece constante a pesar de los cambios de la mecánica pulmonar, aunque se alteren la presión al final de la inspiración y la presión máxima respiratoria. La ventilación controlada o limitada por flujo es similar en muchos aspectos a la controlada o limitada por volumen. Se predetermina un patrón de flujo, el cual produce un volumen fijo como componente limitante de la inspiración.
La respiración del ventilador se concluye con base en una de cuatro variables: presión, flujo, volumen o tiempo. Con la ventilación con ciclos por volumen, la inspiración se termina cuando se obtiene un volumen establecido. De igual forma, con el ciclo por tiempo, por presión o flujo, la espiración inicia una vez que pasó cierto tiempo, que la presión de la vía respiratoria llega a cierto valor o que el flujo cayó a un nivel determinado, respectivamente.

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Categoría: Pediatría.




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