ENVENENAMIENTO POR SERPIENTES DE HOYUELOS EN LA CABEZA en los recién nacidos

El veneno de las serpientes con hoyuelos en la cabeza no es idéntico entre las diversas especies, pero comparte características suficientes para que un antídoto polivalente de suero equino preparado en Estados Unidos sirva a las víctimas de mordeduras por todas las serpientes de este tipo que viven en libertad; se trata de un complejo de enzimas, proteínas no enzimáticas y péptidos. Los polipéptidos no enzimáticos son neurotoxinas, cardiotoxinas y hemorraginas. Su efecto acumulativo es bastante tóxico.
Casi todas las neurotoxinas son agentes no despolarizantes, como el curare. La cardiotoxina es un agente despolarizante con afinidad por el músculo cardiaco. Las hemorraginas inhiben la agregación plaquetaria e interrumpen las uniones entre las células endoteliales. Las enzimas, como la fosfolipasa A, inducen lisis de las células cercanas a la herida y dentro de la corriente sanguínea. Las proteasas son fibrinolíticas y antitromboplásicas. Las esterasas de aminoácidos inducen coagulación intravascular porque liberan un procoagulante y activan el factor X. Las esterasas no activan ni destruyen los factores V y VIII, por lo que la heparina tiene poco valor en el tratamiento de esta forma de coagulación intravascular diseminada; se requiere el antídoto. Las esterasas también liberan bradicinina, mediador del choque que se observa poco después del envenenamiento.13,14,19
El efecto del envenenamiento es proporcional a la dosis aplicada. La dosis guarda relación con el volumen de veneno inyectado (una serpiente inocula más veneno cuanto más grande sea), el sitio de mordedura (punción en tejido blando contra vascular directa) y el tamaño de la víctima. Las víctimas pequeñas sufren un envenenamiento relativamente mayor. Esto explica la mayor mortalidad en los niños pequeños y el hecho de que éstos necesiten más antídoto que un adulto con un envenenamiento similar.
Las serpientes con hoyuelos en la cabeza dejan marcas de colmillos. Si no hay herida por punción, no hay por consiguiente “mordedura” ni oportunidad de envenenamiento. No todas las mordeduras causan envenenamiento. Si no hay inflamación alrededor de la herida en cuatro horas, es probable que no se produzca. El envenenamiento origina una reacción local que incluye inflamación dolorosa, como mínimo. El desarrollo de vesículas, necrosis y hemorragia alrededor de la herida son otros signos de envenenamiento. La progresión de la inflamación es un hallazgo clave para determinar el grado de envenenamiento.
Las manifestaciones sistémicas comienzan a menudo con náusea y vómito y progresan a síntomas que suponen un mayor riesgo para la vida. Es factible que haya hipotensión por el descenso del tono vascular o los cambios de los líquidos. La hemorragia local en y alrededor de la herida aparece pronto y sobreviene hemorragia pulmonar conforme se disemina el veneno. Es posible que haya hemólisis generalizada o arritmias cardiacas.
Las decisiones terapéuticas requieren una valoración clínica ordenada y rápida seguida por la acción apropiada. Los pacientes con marcas de colmillos deben mantenerse en observación hasta por cuatro horas después de la mordedura. Si no se observa inflamación o dolor alrededor de las marcas en este periodo es probable que no haya envenenamiento. Es suficiente con los cuidados locales de la herida y no es precisa la hospitalización.
El dolor y la inflamación alrededor de las marcas de colmillos identifican al paciente envenenado por una serpiente de hoyuelos en la cabeza. Cuando la víctima ingresa deben obtenerse pruebas basales que incluyen biometría hemática completa con cuenta plaquetaria, electrólitos, nitrógeno ureico en sangre, niveles de fibrinógeno y tiempo de protrombina. La determinación del tipo sanguíneo y pruebas cruzadas deben realizarse a la brevedad porque los efectos sistémicos del veneno pueden dificultar estas pruebas más tarde. También se solicita un análisis de orina. Las prue-bas de laboratorio no indican la magnitud del envenenamiento, pero ayudan a valorar los efectos del tratamiento más adelante en casos de envenenamiento grave.14,20
Se inician soluciones intravenosas. En los sujetos graves se establecen dos accesos intravenosos, uno para el antídoto y otro para apoyo de volumen y otros fármacos. No debe permitirse que el paciente coma o beba durante las primeras 24 horas, ya que la náusea y el vómito están entre los síntomas más tempranos. Debe llevarse un registro cuidadoso de los ingresos y egresos. No siempre es necesario un electrocardiograma para los niños, pero la mayoría de los pacientes ingresa a la unidad de cuidados intensivos.
El tratamiento de la persona envenenada se modifica según sea la gravedad del cuadro. El sistema de gradación ilustrado en el cuadro 13-1 tal vez sea el de uso más frecuente.20’21 La inflamación local puede ser impresionante. El edema de la extremidad puede llegar a tal grado que impida el flujo sanguíneo. El uso intensivo del antídoto evita este problema. En los casos extremos se emplea la fasciotomía, pero el antídoto casi siempre es el único tratamiento necesario. La medición de presiones en los compartimientos no es útil porque el edema no se limita a los compartimientos musculares. Por lo tanto, si se requiere una fasciotomía, también deben abrirse la piel y el tejido subcutáneo. La creación de estas heridas en presencia de alteraciones de los procesos locales y sistémicos de coagulación puede derivar en una hemorragia significativa.
Las mordeduras de las víboras cabeza de cobre generan más síntomas locales que sistémicos porque su veneno casi nunca es tan tóxico como el de otras serpientes de hoyuelos en la cabeza. Es raro que se necesite el antídoto para estas mordeduras.22 Los envenenamientos de grado 2, 3 o 4 por una cabeza de cobre exigen el antídoto. La cantidad sugerida en el cuadro 13-1 es la estimación inicial. Es probable que las dosis deban repetirse de acuerdo con la mejoría de los síntomas locales y sistémicos. Como sucede con cualquier mordedura de serpiente, el niño pequeño requiere más antídoto que un adulto con envenenamiento del mismo grado. Se publicó el caso de un niño de tres años de edad que requirió 60 ampolletas de antídoto durante las prúneras 11 horas de tratamiento.
Una vez que se decide que el sujeto debe recibir el antídoto, se realiza la prueba necesaria de sensibilidad al suero equino en concordancia con las instrucciones del antídoto. Por lo regular, esto se lleva a cabo mediante una prueba cutánea, que es una detección razonable de anafilaxis, aunque no infalible y no descubre los riesgos de enfermedad del suero. Cualquier persona que reciba más de cinco ampolletas de antídoto tiene una probabilidad mínima del 50% de evidenciar algunos síntomas de la enfermedad del suero en las semanas subsecuentes al tratamiento. Algunos médicos abogan por el uso profiláctico de antihistamínicos y esteroides en el plan terapéutico posterior al egreso. Un individuo sensible al suero de caballo puede ser aún candidato para el antídoto, pero en ese caso el equipo debe incluir expertos en el tratamiento de la anafilaxis.
Es obvio que debe evitarse el tratamiento excesivo, si bien una vez que es clara la necesidad del antídoto no hay ningún beneficio en proceder con lentitud. El objetivo es neutralizar rápidamente el veneno. Después de la prueba cutánea, se administra una dosis de “prueba de fuerza” inicial con una ampolleta en 500 ml de solución salina normal (una dilución de 1:50). Si no hay reacciones alérgicas después de cinco minutos, se incrementa la concentración con la adición a la mezcla original, sin rebasar una dilución de 1:4. La estimación de la dosis inicial se administra en las primeras dos horas, si es posible. Todo el antídoto se infunde por vía intravenosa y no se infiltra alrededor de la herida. La respuesta incluye la cesación de la inflamación, desaparición de síntomas sistémicos y normalización de los valores de laboratorio.