ENVENENAMIENTO POR SERPIENTES DE HOYUELOS EN LA CABEZA en los recién nacidos
El veneno de las serpientes con hoyuelos en la cabeza no es idéntico entre las diversas especies, pero comparte caracterÃsticas suficientes para que un antÃdoto polivalente de suero equino preparado en Estados Unidos sirva a las vÃctimas de mordeduras por todas las serpientes de este tipo que viven en libertad; se trata de un complejo de enzimas, proteÃnas no enzimáticas y péptidos. Los polipéptidos no enzimáticos son neurotoxinas, cardiotoxinas y hemorraginas. Su efecto acumulativo es bastante tóxico.
Casi todas las neurotoxinas son agentes no despolarizantes, como el curare. La cardiotoxina es un agente despolarizante con afinidad por el músculo cardiaco. Las hemorraginas inhiben la agregación plaquetaria e interrumpen las uniones entre las células endoteliales. Las enzimas, como la fosfolipasa A, inducen lisis de las células cercanas a la herida y dentro de la corriente sanguÃnea. Las proteasas son fibrinolÃticas y antitromboplásicas. Las esterasas de aminoácidos inducen coagulación intravascular porque liberan un procoagulante y activan el factor X. Las esterasas no activan ni destruyen los factores V y VIII, por lo que la heparina tiene poco valor en el tratamiento de esta forma de coagulación intravascular diseminada; se requiere el antÃdoto. Las esterasas también liberan bradicinina, mediador del choque que se observa poco después del envenenamiento.13,14,19
El efecto del envenenamiento es proporcional a la dosis aplicada. La dosis guarda relación con el volumen de veneno inyectado (una serpiente inocula más veneno cuanto más grande sea), el sitio de mordedura (punción en tejido blando contra vascular directa) y el tamaño de la vÃctima. Las vÃctimas pequeñas sufren un envenenamiento relativamente mayor. Esto explica la mayor mortalidad en los niños pequeños y el hecho de que éstos necesiten más antÃdoto que un adulto con un envenenamiento similar.
Las serpientes con hoyuelos en la cabeza dejan marcas de colmillos. Si no hay herida por punción, no hay por consiguiente “mordedura” ni oportunidad de envenenamiento. No todas las mordeduras causan envenenamiento. Si no hay inflamación alrededor de la herida en cuatro horas, es probable que no se produzca. El envenenamiento origina una reacción local que incluye inflamación dolorosa, como mÃnimo. El desarrollo de vesÃculas, necrosis y hemorragia alrededor de la herida son otros signos de envenenamiento. La progresión de la inflamación es un hallazgo clave para determinar el grado de envenenamiento.
Las manifestaciones sistémicas comienzan a menudo con náusea y vómito y progresan a sÃntomas que suponen un mayor riesgo para la vida. Es factible que haya hipotensión por el descenso del tono vascular o los cambios de los lÃquidos. La hemorragia local en y alrededor de la herida aparece pronto y sobreviene hemorragia pulmonar conforme se disemina el veneno. Es posible que haya hemólisis generalizada o arritmias cardiacas.
Las decisiones terapéuticas requieren una valoración clÃnica ordenada y rápida seguida por la acción apropiada. Los pacientes con marcas de colmillos deben mantenerse en observación hasta por cuatro horas después de la mordedura. Si no se observa inflamación o dolor alrededor de las marcas en este periodo es probable que no haya envenenamiento. Es suficiente con los cuidados locales de la herida y no es precisa la hospitalización.
El dolor y la inflamación alrededor de las marcas de colmillos identifican al paciente envenenado por una serpiente de hoyuelos en la cabeza. Cuando la vÃctima ingresa deben obtenerse pruebas basales que incluyen biometrÃa hemática completa con cuenta plaquetaria, electrólitos, nitrógeno ureico en sangre, niveles de fibrinógeno y tiempo de protrombina. La determinación del tipo sanguÃneo y pruebas cruzadas deben realizarse a la brevedad porque los efectos sistémicos del veneno pueden dificultar estas pruebas más tarde. También se solicita un análisis de orina. Las prue-bas de laboratorio no indican la magnitud del envenenamiento, pero ayudan a valorar los efectos del tratamiento más adelante en casos de envenenamiento grave.14,20
Se inician soluciones intravenosas. En los sujetos graves se establecen dos accesos intravenosos, uno para el antÃdoto y otro para apoyo de volumen y otros fármacos. No debe permitirse que el paciente coma o beba durante las primeras 24 horas, ya que la náusea y el vómito están entre los sÃntomas más tempranos. Debe llevarse un registro cuidadoso de los ingresos y egresos. No siempre es necesario un electrocardiograma para los niños, pero la mayorÃa de los pacientes ingresa a la unidad de cuidados intensivos.
El tratamiento de la persona envenenada se modifica según sea la gravedad del cuadro. El sistema de gradación ilustrado en el cuadro 13-1 tal vez sea el de uso más frecuente.20’21 La inflamación local puede ser impresionante. El edema de la extremidad puede llegar a tal grado que impida el flujo sanguÃneo. El uso intensivo del antÃdoto evita este problema. En los casos extremos se emplea la fasciotomÃa, pero el antÃdoto casi siempre es el único tratamiento necesario. La medición de presiones en los compartimientos no es útil porque el edema no se limita a los compartimientos musculares. Por lo tanto, si se requiere una fasciotomÃa, también deben abrirse la piel y el tejido subcutáneo. La creación de estas heridas en presencia de alteraciones de los procesos locales y sistémicos de coagulación puede derivar en una hemorragia significativa.
Las mordeduras de las vÃboras cabeza de cobre generan más sÃntomas locales que sistémicos porque su veneno casi nunca es tan tóxico como el de otras serpientes de hoyuelos en la cabeza. Es raro que se necesite el antÃdoto para estas mordeduras.22 Los envenenamientos de grado 2, 3 o 4 por una cabeza de cobre exigen el antÃdoto. La cantidad sugerida en el cuadro 13-1 es la estimación inicial. Es probable que las dosis deban repetirse de acuerdo con la mejorÃa de los sÃntomas locales y sistémicos. Como sucede con cualquier mordedura de serpiente, el niño pequeño requiere más antÃdoto que un adulto con envenenamiento del mismo grado. Se publicó el caso de un niño de tres años de edad que requirió 60 ampolletas de antÃdoto durante las prúneras 11 horas de tratamiento.
Una vez que se decide que el sujeto debe recibir el antÃdoto, se realiza la prueba necesaria de sensibilidad al suero equino en concordancia con las instrucciones del antÃdoto. Por lo regular, esto se lleva a cabo mediante una prueba cutánea, que es una detección razonable de anafilaxis, aunque no infalible y no descubre los riesgos de enfermedad del suero. Cualquier persona que reciba más de cinco ampolletas de antÃdoto tiene una probabilidad mÃnima del 50% de evidenciar algunos sÃntomas de la enfermedad del suero en las semanas subsecuentes al tratamiento. Algunos médicos abogan por el uso profiláctico de antihistamÃnicos y esteroides en el plan terapéutico posterior al egreso. Un individuo sensible al suero de caballo puede ser aún candidato para el antÃdoto, pero en ese caso el equipo debe incluir expertos en el tratamiento de la anafilaxis.
Es obvio que debe evitarse el tratamiento excesivo, si bien una vez que es clara la necesidad del antÃdoto no hay ningún beneficio en proceder con lentitud. El objetivo es neutralizar rápidamente el veneno. Después de la prueba cutánea, se administra una dosis de “prueba de fuerza” inicial con una ampolleta en 500 ml de solución salina normal (una dilución de 1:50). Si no hay reacciones alérgicas después de cinco minutos, se incrementa la concentración con la adición a la mezcla original, sin rebasar una dilución de 1:4. La estimación de la dosis inicial se administra en las primeras dos horas, si es posible. Todo el antÃdoto se infunde por vÃa intravenosa y no se infiltra alrededor de la herida. La respuesta incluye la cesación de la inflamación, desaparición de sÃntomas sistémicos y normalización de los valores de laboratorio.
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Categoría: PediatrÃa.
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