EVALUACION CLINICA hemostática en los recién nacidos


No existe en la actualidad un examen de escrutinio hemostático que sea confiable para la evaluación pre- operatoria de los pacientes.” El historial clínico meticuloso, que incluya antecedentes familiares, es aún el mejor método para identificar cualquier problema hemorrágico, por ejemplo la enfermedad de von Willebrand o las anomalías cualitativas de las plaquetas. Estas enfermedades escapan con facilidad a los exámenes de laboratorio habituales, como el tiempo de protrombina (TP), tiempo parcial de tromboplastina activada (TPTa), cuenta plaquetaria y tiempo de sangría. Sin embargo, los pacientes con manifestaciones hemofílicas discretas sin antecedentes de intervención quirúrgica y problemas hemorrágicos se identifican en la etapa preoperatoria sólo si se realiza TPTa. Cualquiera de las situaciones clínicas mencionadas se relaciona con riesgo quirúrgico de hemorragia excesiva, lo cual puede ser lo bastante grave como para recomendar la razonable combinación de interrogatorio, examen físico y exámenes de laboratorio indicados.18’19 Es importante considerar el historial clínico como el más sensible de estos tres pro-
cedimientos e investigar exhaustivamente cualquier antecedente de sangrado inusual, incluso si los exámenes de laboratorio son normales. Por el contrario, los exámenes preoperatorios de coagulación solicitados en ausencia de un historial clínico sugestivo pueden arrojar resultados falsopositivos.20 Algunos estudios han valorado la utilidad del TP y TPT preoperatorios en pacientes sometidos a amigdalectomía y han concluido que no se recomiendan los exámenes de rutina en todos los casos.21•22
Al delinear los antecedentes, tanto de los pacientes como de sus padres,17’23 la respuesta positiva a cualquiera de las siguientes preguntas indica la necesidad de evaluación adicional:
• ¿Existe algún antecedente de equimosis fáciles, problemas hemorrágicos o alguna enfermedad hemorragípara ya documentada en el paciente o algún miembro de la familia?
• ¿Hubo hemorragia excesiva en alguna operación o trabajo dental previos, sea en el paciente, los padres o hermanos, en especial luego de amigdalectomía o adenoidectomía?
• ¿Ocurren hemorragias nasales frecuentes que ameritan taponamiento o cauterio?, ¿son comunes los sangrados no provocados por traumatismo en cualquier articulación o músculo?
• ¿Se observa hemorragia o hematoma excesivos después de la ingestión de aspirina?
• ¿Se precipita un sangrado abundante en las encías luego del cepillado dental?
• ¿Ingiere el paciente algún medicamento que afec-
ta las plaquetas o el sistema de coagulación?
• Si el paciente es varón y está circuncidado, ¿existió algún problema con exudación prolongada después de la operación?
• Si se trata de un recién nacido, ¿los padres recuerdan algún problema hemorrágico con el cordón umbilical?
• Si la paciente está menstruando, ¿sufre algún problema relacionado?
• ¿Recibió el sujeto alguna vez una transfusión sanguínea o de productos hemáticos? Si es así, ¿cuál fue la razón?
Si hay algún antecedente de hemorragia anormal se deben aclarar los puntos siguientes. El tipo de hemorragia (p. ej., petequias, púrpuras, equimosis y sitios hemorrágicos únicos o múltiples) indica el defecto subyacente. Las petequias y las púrpuras se vinculan más a menudo con anormalidades plaquetarias cualitativas o cuantitativas. La enfermedad de von Willebrand se acompaña con más frecuencia de hemorragia de mucosas, incluida la epistaxis, mientras que la hemofilia se relaciona más con sangrado de las articulaciones o equimosis de tejidos blandos, o ambas cosas. La hemorragia del cordón umbilical suele observarse más con la deficiencia del factor XIII.15 En cambio, la hemorragia única es casi siempre indicación de un problema mecánico localizado y no de un defecto de la coagulación.
El curso o patrón de la hemorragia (p. ej., espontánea o secundaria a un traumatismo) y su frecuencia, duración y gravedad proveen datos etiológicos. Es esencial conocer los antecedentes familiares hemorrágicos y el patrón hereditario (p. ej., ligado a X o autosómico; recesivo o dominante) ya que favorecen el diagnóstico diferencial. Las hemofilias A y B son enfermedades recesivas ligadas al cromosoma X, mientras que la enfermedad de von Willebrand es autosómica dominan-
te.
Se debe documentar detalladamente cualquier tratamiento farmacológico previo o actual, así como la autoprescripción que el paciente no tome en cuenta o no considere terapéutica. El ibuprofeno, antitusígenos que contienen guaifenesina y diversos antihistamínicos encubren un problema hemorrágico, por ejemplo la enfermedad de von Willebrand, cuando por sí mismo no causa suficiente disfunción plaquetaria para provocar sangrado clínicamente obvio.25 Es importante reconocer otros problemas médicos, dado que la insuficiencia renal con uremia, la insuficiencia hepática, las enfermedades malignas o los trastornos vasculares de la colágena se relacionan con coagulopatías.
Es útil el examen físico en el diagnóstico diferencial y orienta los exámenes de laboratorio en la investigación de las enfermedades hemostáticas. Ciertos hallazgos físicos sugieren irregularidades específicas de la coagulación, mientras que otros son indicativos de en-fermedad sistémica subyacente relacionada con alguna coagulopatía. La hemorragia petequial y purpúrica ocurre con anomalías plaquetarias y vasculares. Es probable la vasculitis si las petequias son prominentes; por el contrario, las petequias por trombocitopenia no lo son y ocurren primero en los tobillos o mucosas. Los defectos adquiridos de la coagulación se manifiestan por extensa diseminación de la hemorragia por las equimosis, con o sin hemorragia del tubo digestivo o vías urinarias. El sangrado de las articulaciones y el intermitente son típicos de la deficiencia congénita de los factores de la coagulación. Los individuos hemofílicos tienen a menudo equimosis con un nódulo central elevado que se conoce como púrpura palpable. Los hallazgos consistentes con enfermedad vascular de la colágena incluyen la morfología del síndrome de Marfan, esclerótica azul, deformidades esqueléticas, articulaciones y piel hiperextensibles y telangiectasias pequeñas, nodulares y aracniformes. La hepatosplenomegalia y la linfadenopatía señalan enfermedad maligna relacionada y la ictericia con hepatomegalia disfunción hepática.

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Categoría: Pediatría.




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