LESION CARDIACA INFANTIL


Las lesiones contusas del miocardio son variables, desde leves y asintomáticas hasta la rotura del corazón.48’49 También son posibles lesiones cardiacas no miocárdcas. Puede ocurrir una rotura del pericardio con lesión cardiaca concurrente o sin ella. La laceración o trombosis de las arterias coronarias por un traumatismo contuso es rara, pero factible. El diagnóstico se establece mejor mediante electrocardiograma y, si lo permite el tiempo, angiografía coronaria. La terapéutica es selectiva. Está indicada la reparación si la isquemia y la disfunción miocárdicas son graves y existe miocardio que es susceptible de salvar. No es rara una rotura contusa del corazón, pero la mayoría de los pacientes con este trastorno no sobrevive para lograr atención médica. Sin embargo, en ocasiones se controla la hemorragia por taponamiento, en cuyo caso el individuo presenta choque por una combinación de hemorragia y taponamiento cardiaco.50 No obstante, en algunos traumatizados la presión arterial es normal cuando ingresan. Una radiografía de ingreso del tórax revela una sombra cardiaca ancha.
Es probable que el mecanismo de lesión sea una compresión grave súbita del tórax al final de la diástole. Ocurre con igual frecuencia la rotura traumática de todas las cámaras cardiacas, pero las lesiones de la aurícula derecha se acompañan del pronóstico más favorable porque es una cámara de presión baja y relativamente fácil de abordar (fig. 16-5). El pronóstico de lesiones auriculares izquierdas y ventriculares derechas es intermedio. Los sujetos con lesiones del ventrículo izquierdo rara vez sobreviven.
La rotura cardiaca contusa debe tratarse de manera quirúrgica (fig. 16-6). Pueden practicarse esternotomía o toracotomía; esta última, del lado izquierdo, es la mejor vía para lesiones del corazón izquierdo, en particular de la aurícula, y la esternotomía la más adecuada para anomalías de la aurícula y el ventrículo derechos. Es posible reparar casi todas las lesiones sin circulación extracorpórea. Las roturas de la aurícula, especialmente el apéndice auricular, pueden controlarse al inicio con una pinza vascular. Es posible controlar de manera temporal una hemorragia por rotura del ventrículo mediante taponamiento con globo utilizando un catéter urinario colocado a través del defecto.
El traumatismo contuso causa con mayor frecuencia lesión del miocardio. En animales de experimentación esto induce a menudo arritmias importantes y falla de la bomba cardiaca. En casi todos los animales, estos efectos ocurren en el transcurso de segundos a minutos tras la lesión contusa, pero es preocupante la posibilidad de una manifestación tardía de la contusión miocárdica.51 No existe un estándar seguro para el diagnóstico. Se han propuesto varias pruebas diagnósticas diferentes.52-56 Sin embargo, en muchas de ellas no se correlaciona el establecimiento de un diagnóstico con el resultado final en la inmensa mayoría de los pacientes. Por el contrario, los enfermos con resultados negativos para contusión miocárdica pueden aún desarrollar complicaciones, tal vez relacionadas con una contusión del miocardio. Los valores de la fosfocinasa de creatina y la ecocardiografía son ejemplos de tales pruebas de sensibilidad y especificidad bajas y no son útiles en el diagnóstico o la planeación del tratamiento.
Rara vez hay secuelas por una contusión miocárdica en pacientes que presentan estabilidad hemodinámica y cardiaca al ingresar.52.57 Desde luego, los inestables muestran la gravedad de su enfermedad pronto en el departamento de urgencias y se envían a un ambiente de cuidados intensivos, en donde reciben tratamiento por posible contusión miocárdica con vigilancia, fármacos antiarrítmicos y apoyo cardiaco según se requiera.
Al parecer, unos de los indicadores más sensibles de la importancia de la contusión son las alteraciones del ritmo. Cuando existe una contusión, suele resolverse en el transcurso de 48 horas. Los sujetos sin alteración del ritmo al hospitalizarse pueden ingresar a una cama sin vigilancia.
Las heridas penetrantes del corazón se tratan en forma similar a una lesión contusa. Si se perforó el corazón por un cuchillo, una bala u otro objeto penetrante, puede ocurrir uno de dos fenómenos fisiopatológicos. Es posible que escape sangre del corazón a la cavidad pleural adyacente y se manifieste por hemotórax. Este diagnóstico se sospecha cuando hay inestabilidad hemodinámica por choque hemorrágico o hemorragia persistente a través de una sonda torácica. La otra posibilidad es que se acumule sangre en el espacio pericárdico; para que ocurra, debe taponarse el agujero en el espacio pericárdico. La membrana pericárdica es gruesa y elástica y con frecuencia se ocluye el orificio creado, lo que impide que el paciente se desangre. Desafortunadamente, la acumulación continua de sangre pericárdica también conduce a taponamiento pericárdico.
Las lesiones penetrantes del corazón pueden incluir cualquiera de las cuatro cámaras pero son más comunes en el ventrículo derecho. Esta cavidad está localizada en la parte anterior y por tanto es más vulnerable. Debido a que las presiones del lado derecho son más bajas que las del izquierdo, es más probable que en lesiones del lado derecho del corazón se tapone la hemorragia y permita que los pacientes sobrevivan para recibir atención médica.
Muchos enfermos con lesiones penetrantes del corazón presentan una alteración hemodinámica obvia por pérdida de sangre, taponamiento pericárdico o una combinación de ambos. Cuando la anomalía es lo bastante grave, no hay signos vitales y el paciente es un candidato para toracotomía en el departamento de urgencias. Sin tomar en cuenta que exista taponamiento, debe abrirse el pericardio y observarse el corazón. Esta maniobra alivia el taponamiento, cuando existe, y permite controlar digitalmente la herida cardiaca. Es necesario evitar los intentos de suturar el corazón en una sala de urgencias. Si las suturas no se aplican y refuerzan cuidadosamente con tapones, pueden provocar el desgarro a través del miocardio, aumentar el defecto traumático y convertir una herida salvable en otra no susceptible de reparación.
Aunque muchos pacientes con lesiones cardiacas penetrantes se presentan en agonía, algunos son hemodinámicamente estables al ingresar. En casi todos, la hemorragia dentro del espacio pericárdico produce cierto elemento de taponamiento y se altera el retorno venoso al corazón derecho. La administración de líquidos intravenosos sólo mejora temporalmente el problema.
En niños, la ecocardiografía transtorácica es extraordinariamente sensible para detectar cantidades incluso pequeñas de líquido pericárdico. La pericardiocentesis es un método más invasivo para el diagnóstico de sangre intrapericárdica. Se coloca una aguja en posición subxifoidea y se dirige al hombro izquierdo en un ángulo de 30 a 45° respecto de la superficie de la piel. Mientras se inserta la aguja se mantiene una aspiración constante. Cuando se aspira sangre, el resultado es positivo. Es importante observar la formación de un coágulo en la sangre aspirada; la que proviene de una cámara cardiaca se coagula, en tanto que la sangre que se aspira del saco pericárdico está desfibrinada y no se coagula.
No existe acuerdo sobre la pericardiocentesis y no deja de inquietar el riesgo de lesionar el corazón. Cuando el resultado es positivo, no es posible llevar a cabo nada definitivo cuando no se dispone de inmediato de una persona con experiencia quirúrgica. La remoción de una cantidad pequeña de sangre del saco pericárdico sólo mejora de manera temporal el estado hemodinámico, pero quizá sea necesario repetir las aspiraciones.
Otro método para tratar una herida que daña el corazón en un paciente estable consiste en abrir una ventana pericárdica subxifoidea.63’64 Se efectúa una incisión subxifoidea pequeña a través de la cual se toma y corta la porción diafragmática de la superficie pericárdica. Si se observa un volumen pequeño de líquido pericárdico seroso normal, se cierra la herida. El hemopericardio indica que es necesario practicar una esternotomía o toracotomía para reparar la lesión cardiaca. Las ventanas pericárdicas subxifoideas son sensibles y sumamente específicas.
No debe olvidarse que muchas de las heridas con sospecha de una lesión cardiaca también sugieren una lesión abdominal subyacente. De acuerdo con la posición y fase de la respiración del paciente durante la herida, las vísceras abdominales pueden ascender hasta el cuarto o quinto espacios intercostales. En muchos casos de un traumatismo precordial penetrante es necesario explorar el abdomen. Si se practica una laparotomía y es preocupante la posibilidad de una lesión penetrante del corazón, es más sencillo realizar un orificio pequeño en la superficie diafragmática del pericardio a través de la incisión de laparotomía. La extensión de una laparotomía en la línea media hacia una esternotomía facilita la reparación de la lesión cardiaca.
Para reparar lesiones cardiacas puede practicarse una toracotomía o esternotomía, pero esta última proporciona acceso a todas las cámaras del corazón, incluso si se requiere cierta manipulación cardiaca, en tanto que la toracotomía izquierda impide reparar con eficacia lesiones del lado derecho del corazón.
La reparación de la mayor parte de las lesiones cardiacas es directa. Para ello deben utilizarse materiales no absorbibles. Es menos importante el tipo de sutura que el tamaño y tipo de la aguja. Debe emplearse una aguja atraumática y ser lo bastante grande a fin de tomar trozos de miocardio de tamaño suficiente para la aproximación, pero no tanto como para que deje orificios grandes después de la reparación. Es necesario usar un material para tapones de refuerzo de la reparación y evitar así que las suturas rasguen a través del miocardio. En álgunas heridas de aurículas puede emplearse una pinza vascular de mordedura lateral para control durante la reparación. De manera alternativa, se comprime el área de la lesión con un dedo mientras se sutura. Deben utilizarse materiales no absorbibles y colocarse tapones para refuerzo. Es difícil localizar con precisión cada sutura inicial en un corazón con hemorragia que late y no es tan importante como obtener cierto grado de control de la hemorragia, de tal manera que los ajustes de la reparación puedan llevarse a cabo en un campo relativamente exangüe. Siempre es necesario tener cuidado para no lesionar las arterias coronarias.

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Categoría: Pediatría.




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