LESION HEPATICA ABDOMINAL INFANTIL


El gran tamaño y la localización estratégica del hígado explican que sea, junto con el bazo, uno de los órganos sólidos que se lesionan con mayor frecuencia en el abdomen. Por sus dimensiones y ubicación, se daña más a menudo el lóbulo derecho que el izquierdo. Casi todas las lesiones hepáticas pediátricas resultan de un traumatismo contuso. En un paciente que responde, suelen encontrarse dolor e hipersensibilidad difusa del abdomen. Es posible observar contusiones, abrasiones, equimosis u otros signos externos de traumatismo en la pared del abdomen. Muchas veces hay signos de peritonitis.
El estudio diagnóstico estándar es la TC. Es posible estadificar mediante radiografías las lesiones hepáticas, pero el grado no siempre se correlaciona con el resultado clínico final.11 Casi todas las lesiones hepáticas pueden tratarse sin medios quirúrgicos.1z-14 Históricamente se ha encontrado en la laparotomía exploradora para traumatismo hepático una laceración sin hemorragia. Esto condujo al tratamiento selectivo de las lesiones hepáticas. Las principales indicaciones para operar a un niño con daño hepático son inestabilidad hemodinámica, lesiones concurrentes que requieren operación o necesidad de una transfusión de la mitad del volumen sanguíneo estimado o mayor. En la institución del autor, casi todos los niños con lesiones hepáticas se tratan sin disposiciones quirúrgicas.
El tratamiento médico de niños con anormalidades hepáticas consiste a menudo en el ingreso a una unidad de cuidados intensivos, reposo en cama estricto, vigilancia cuidadosa, exámenes físicos y estudios de laboratorio seriados. En sujetos con un traumatismo hepático contuso son comunes las lesiones adjuntas, que tal vez no se reconozcan siempre en los estudios de TC iniciales. Es posible que se presenten complicaciones, como hemobilia, absceso, peritonitis por bilis o fístula biliar, durante el curso del tratamiento expectante o en el posoperatorio.
En la institución del autor, los niños que no se tratan con medios quirúrgicos se mantienen en reposo en cama durante siete días, pero el tiempo depende de la
gravedad de la lesión y el estado clínico del individuo. En el posoperatorio se limitan las actividades (ni deportes de contacto ni actividad enérgica) durante tres meses, también de acuerdo con las circunstancias clínicas. En niños con traumatismo hepático, tratados con medios quirúrgicos o sin ellos, es esencial un estudio de TC de seguimiento al terminar el periodo de observación.
El principal problema quirúrgico que implican las lesiones hepáticas extensas es una hemorragia. Es esencial una exposición adecuada. Por lo regular se practican las incisiones verticales en la línea media con extensión toracoabdominal o esternotomía medial. Para la mayor parte de las lesiones hepáticas pediátricas son suficientes las técnicas quirúrgicas simples. Con frecuencia cesa la hemorragia antes de la operación. Pueden observarse hematomas no expansibles. Los hematomas en expansión o las laceraciones con hemorragia activa requieren exploración suave del parénquima hepático y ligadura directa del sitio sangrante. En muchas circunstancias es útil el desbridamiento reseccional, que consiste en extirpar el tejido desvitalizado o lesionado y ligar de manera directa con sutura los vasos hemorrágicos. Se aplica presión en el sitio del sangrado. La compresión suave del hilio hepático, incluyendo la vena porta y la arteria hepática común, ayuda a controlar la pérdida de sangre.15 Cuando esta maniobra no controla la hemorragia es probable un riego arterial aberrante o, lo que es más ominoso aún, una hemorragia de la vena cava retrohepática
Aunque quizá se requiera desbridamiento del parénquima lesionado o una resección segmentaria limitada, deben evitarse, si es posible, resecciones hepáticas anatómicas mayores. Las lobectomías y las resecciones anatómicas mayores se acompañan de una alta mortalidad. Si hay hipotermia y coagulopatía importantes, la alternativa más segura es el taponamiento simple del abdomen. Los tapones suelen retirarse en 48 a 72 horas.
Rara vez es necesario ligar la arteria hepática derecha o izquierda, aunque puede ser útil en los inusuales casos en que la hemorragia proviene de estos vasos. Es raro que haya hemobilia, que se presenta con ictericia, dolor abdominal y hemorragia gastrointestinal, y se debe a la erosión de un hematoma intraparenquimatoso en el árbol biliar.” El tratamiento de la hemobilia consiste en embolización arterial; es infrecuente que se requiera una intervención quirúrgica.
Es posible que las lesiones de la vena hepática o la cava retrohepática requieran aislamiento vascular total del hígado o extensión de la incisión hacia una esternotomía medial con colocación de una derivación auriculocaval.18.17 Con la primera técnica se toleran bien tiempos de isquemia caliente menores de una hora. El uso satisfactorio de cualquiera de estas técnicas exige una planeación preoperatoria cuidadosa. Es necesario tener a disposición grandes cantidades de sangre para transfusión, un dispositivo preparado para ahorro de células y una derivación de tamaño apropiado (a menudo sólo una sonda torácica modificada). Antes de abrir el abdomen y liberar cualquier posible taponamiento, se prepara al paciente, se asea el equipo quirúrgico y se dispone para proceder. Incluso con todos los requisitos anteriores, la mortalidad quirúrgica de lesiones retrohepáticas de la cava aún es alta.

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Categoría: Pediatría.




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