LESION INFANTIL EN EL DIAFRAGMA


Con las mayores velocidades de los automóviles y el obligado uso de cinturones de seguridad cada vez son más comunes las lesiones contusas del diafragma. En el caso del cinturón de seguridad, la des- aceleración súbita puede generar un incremento notable de la presión intraabdominal, que se transmite al diafragma.
La rotura contusa del diafragma ocurre con más frecuencia en el lado izquierdo. El hígado protege el hemidiafragma derecho y ayuda a disipar la energía cinética a través de su sustancia. También es más fácil establecer el diagnóstico en el lado izquierdo porque son más obvios los hallazgos radiológicos. En consecuencia, es muy probable que se pasen por alto las roturas del lado derecho porque el hígado impide la herniación visceral abdominal y los desgarros pequeños en el lado derecho tienen muy pocas consecuencias. Rara vez se rompen ambos hemidiafragmas. El diafragma puede romperse en cualquier sitio, pero son más comunes las roturas del tendón central y las inserciones laterales en la pared del torso. El tamaño varía, pero la mayor parte de los desgarros que se diagnostican tiene varios centímetros de largo cuando menos. En el lado izquierdo es posible que se hernien vísceras abdominales a través del defecto diafragmático, pero no siempre ocurre y no es factible una herniación en pacientes que reciben ventilación con presión positiva controlada.
El diagnóstico de rotura diafragmática suele establecerse por los hallazgos radiológicos o de manera incidental durante una operación. A menudo es fácil reconocer en las radiografías la herniación de vísceras abdominales huecas, en tanto que los órganos sólidos, como el hígado o el bazo, pueden interpretarse como una elevación del hemidiafragma. Es común una hemorragia por lesiones intraabdominales adjuntas y cuando escapa sangre a la cavidad pleural puede pro-vocarse un hemotórax. Los hallazgos radiológicos comunes son un aplanamiento sutil del ángulo costodiafragmático y aspecto nebuloso del hemidiafragma. La persistencia del primero después de colocar la sonda torácica y drenar la cavidad pleural ipsolateral es un indicio para diferenciar la rotura diafragmática del hemotórax simple.
En algunos pacientes, la hemorragia por lesiones intraabdominales concomitantes es grave y se manifiesta por un hemotórax grande con hemorragia persistente. Cuando no existe un diagnóstico definitivo de rotura diafragmática, es difícil decidir si debe practicarse una toracotomía o una laparotomía. Aunque la primera puede ser apropiada en raras ocasiones, cuando es más probable una fuente intratorácica de hemorragia, es prudente colocar al sujeto de tal manera que pueda efectuarse una laparotomía si se abre el tórax y se observa que la hemorragia ocurre a través de un hemidiafragma roto.
Durante la laparotomía exploradora es importante inspeccionar muy de cerca el diafragma, sin tomar en cuenta si se estableció en el preoperatorio el diagnóstico de rotura diafragmática. Algunos desgarros son sutiles y se ocultan en los pliegues del diafragma, que puede aglobarse y colapsarse con el ciclo de ventilación con presión positiva. Una vez que se localiza el desgarro, debe devolverse cualquier víscera herniada al abdomen y observarse para buscar hemorragia o isquemia. A continuación se repara el desgarro. Para ello son apropiados tanto los materiales no absorbibles de monofilamento como las suturas continuas grandes con material absorbible. Debe colocarse una sonda torácica en el lado afectado, si no existe ya alguna. Por lo regular, el drenaje durante los primeros días del posoperatorio es considerable hasta que cicatriza el desgarro diafragmático y se torna hermético.
Algunas veces no se reconoce al inicio el diagnóstico de rotura traumática del diafragma. Si está elevado el hemidiafragma en el periodo temprano después de la lesión y se sospecha el diagnóstico, la tomografía por computadora de tórax bajo y abdomen alto contribuye al diagnóstico. Es posible que se retrase la detección de una herniación visceral y se presente incluso años después del acontecimiento traumático. La herniación puede ser asintomática y observarse sólo en una radiografía de tórax obtenida de manera incidental o bien puede estrangularse la víscera herniada e inducir síntomas. Si se retrasa el diagnóstico y el paciente no tiene síntomas, la reparación puede llevarse a cabo a través de una vía abdominal o torácica. Cuando el enfermo muestra síntomas y existe la posibilidad de isquemia o perforación visceral, siempre debe abordarse a través del abdomen.

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Categoría: Pediatría.




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