LESION URETRAL INFANTIL


Casi todas las lesiones de la uretra son resultado de accidentes en vehículo de motor. Aunque no ponen en peligro la vida, pueden tener consecuencias devastadoras, como impotencia, estrechez e incontinencia urinaria. Debe sospecharse el diagnóstico de lesión uretral cuando se observa exudado sanguinolento en el meato. Puede haber hematuria macroscópica. Un síntoma común es también la incapacidad para orinar. El examen físico puede revelar contusiones o abrasiones obvias. La presencia de una próstata pastosa o desplazada hacia arriba en el examen digital rectal debe hacer pensar firmemente en una lesión de la uretra posterior.79
No obstante, puede ser difícil un examen rectal en un niño lesionado y ansioso y en tal caso es necesario obtener con rapidez estudios radiológicos cuando existe cualquier sospecha de lesión. Es importante no colocar en forma ciega catéteres urinarios ya que pueden convertir una lesión menor y parcial en una alteración completa. En su lugar debe obtenerse un uretrograma retrógrado (UGR) mediante la inyección de un agente de contraste a través de un catéter de tamaño apropiado, que a continuación puede insertarse hasta la vejiga cuando no existe una lesión importante (fig. 17-7).
Las lesiones uretrales pueden clasificarse en los grados 1 a 4: el 1 corresponde a una contusión leve simplemente, el 2 a una anomalía de estiramiento sin alteración de la uretra, el 3 a una anormalidad parcial y el 4 a una lesión completa.80 En ocasiones, el espasmo de la musculatura del esfínter limita la determinación radiológica del grado lesivo.
El sitio de la lesión uretral es esencial para el tratamiento y resultado final. Hay dos sitios frecuentes de lesión. Uno es el traumatismo uretral anterior, que suele ser una lesión por compresión de la uretra que se presiona contra el arco púbico óseo. Por lo regular es efecto de lesiones o caídas a horcajadas. También lo pueden causar las manipulaciones sexuales o complicaciones médicas yatrógenas. Las lesiones uretrales anteriores leves pueden tratarse sin un catéter, a condición de que el paciente pueda orinar. En daños moderados o pacientes que no pueden orinar quizá sea necesario colocar una sonda de Foley. En las anomalías más complejas de la uretra anterior es necesario colo-car un catéter suprapúbico y efectuar una reparación tardía.
El segundo sitio común de lesión es la uretra posterior. Las irregularidades uretrales posteriores son con frecuencia secundarias a lesiones de la pelvis ósea o fuerzas de desgarro. La uretra prostática está fijada a la sínfisis púbica por el ligamento puboprostático. La lesión por desgarro puede ocurrir cerca de este punto de fijación entre las uretras prostática y membranosa. Hasta uno de cada 20 niños con fracturas pélvicas sufre una lesión uretral posterior. Un pequeño porcentaje. de estos sujetos también tiene una rotura vesical. El sitio habitual de las lesiones uretrales en la población pe-diátrica es la uretra posterior.
Las lesiones uretrales posteriores menores pueden tratarse sin catéter urinario, siempre que el paciente pueda orinar; en caso contrario, quizá sea necesario colocarlo. No hay acuerdo sobre el tratamiento de lesiones uretrales posteriores más graves en niños. La rareza de la lesión significa que ningún cirujano o institución aislados tiene experiencia con una serie gran-
de de pacientes. Además, las heridas uretrales posteriores son variables: al parecer, las localizaciones anatómicas específicas (p. ej., transprostáticas) conllevan el peligro de impotencia e incontinencia e incluso en un sitio anatómico aislado la gravedad de la lesión también es una variable importante.B1 Las opciones terapéuticas son diversas e incluyen realineación primaria temprana con reanastomosis o sin ella, realineación primaria tardía o colocación de una sonda suprapúbica seguida de una reparación tardía definitiva seis a doce meses más tarde.
Una opción en personas estables es la reparación primaria mediante sutura de la uretra posterior con realineación. En series de adultos existen pocas pruebas de beneficio en comparación con la realineación primaria sola.B4 Un grupo selecto de pacientes con lesión de la vejiga requiere sutura inmediata de la uretra lesionada.
Algunos autores piensan que la realineación primaria (en sujetos estables) proporciona mejor continencia y potencia a largo plazo. Quizá sea posible introducir un catéter al momento del estudio retrógrado o tal vez sea preciso abrir la vejiga para el paso anterógrado del catéter. Otra opción consiste en colocar un catéter vesical anterógrado en tanto se pasa de manera simultánea un catéter a través del meato uretral. Si se identifican ambos catéteres en el sitio de la laceración, pueden suturarse entre sí y traccionarse a través del área lesionada para la realineación primaria; de este modo pueden actuar como una férula permanente. A menudo se coloca al mismo tiempo una sonda de cistostomía suprapúbica.
Otros autores recomiendan colocar inicialmente la sonda suprapúbica y llevar a cabo una realineación primaria después de un breve retraso (< 2 semanas). Este método tiene la ventaja de evitar el hematoma agudo, permitir que el cirujano opere en un paciente estable y proporcionar un campo quirúrgico "más limpio". Sin embargo, es más común la fibrosis y puede ser importante tan pronto como dos a tres semanas después`de la lesión.86 La reparación tardía (por lo general seis a nueve meses más tarde) con colocación inicial de una sonda de cistostomía suprapúbica impide la disección en un campo lesionado en forma aguda. Se dispone de diversas vías quirúrgicas.89,9° Quienes aconsejan esta técnica piensan que se reducen los peligros de exacerbar la lesión y posiblemente aumentar las complicaciones. Además, el retraso de la reparación permite que lleve a cabo la reparación definitiva un grupo con mayor ex-periencia. La incidencia de incontinencia e impotencia depende al parecer más de la naturaleza y gravedad de la lesión y menos del tiempo en que se efectúa la reparación. El índice total de impotencia en pacientes con una lesión mayor de la uretra posterior es de uno en tres, con la realineación primaria o la reparación tardía. La incidencia de incontinencia es aproximadamente de dos en tres y, una vez más, relativamente similar después de la reparación temprana o tardía. Sin embargo, aparentemente las estrecheces se incrementan de manera considerable con la reparación tardía y varían de 89 a 96%. En contraste, la frecuencia de estrecheces es de 23 a 54% en quienes se practica una reparación temprana o inmediata. Debido a este beneficio aparente para reducir el índice de estrecheces, muchos autores abogan por la realineación primaria de lesiones uretrales posteriores seleccionadas.

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Categoría: Pediatría.




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