Lesiones complejas de las extremidades debido a Traumatismo ortopédico pediátrico


Cada vez son más comunes las lesiones por arrancamiento en guante, las fracturas abiertas y las amputaciones parciales de las extremidades superiores e inferiores, en particular en los meses del verano.19,15 Las causas de las lesiones incluyen podadoras de césped, vehículos de recreación, bicicletas de montaña y tablas para patinar. Los ataques por animales también pueden causar heridas graves en las extremidades de niños.16 Estas anomalías incluyen una lesión esquelética acompañada de un grado variable de alteración del tejido blando. La lesión puede variar de una rotura en la piel a pérdida de tejido muscular, periostio y neurovascularidad considerable.
Una vez que desaparece la fuerza deformante puede ser difícil demostrar que la fractura es en realidad abierta. Es mejor suponer que si ocurre una laceración o una abrasión cerca de una fractura, esta última debe tratarse como abierta.17
En pacientes con múltiples lesiones, la primera preocupación debe ser valorarlos y estabilizarlos (cap. 15). La lesión musculosquelética se valora como parte del estudio secundario. Es necesario estimar y registrar el estado neurovascular de los miembros. Suele ser difícil obtener la cooperación de un niño ansioso, pero los expedientes médicos deben incluir la valoración de todos los grupos motores y sensoriales y de pulsos periféricos. Puede utilizarse Doppler con el fin de estimar la presencia y calidad de un pulso. Por lo general, es mejor no sondear una herida abierta en el departamento de urgencias por el peligro de reactivar una hemorragia arterial. Deben establecerse el tamaño, profundidad y naturaleza de una herida y asimismo el grado de contaminación, tanto como sea posible, sin exploración. La valoración completa de la herida se lleva a cabo mejor en un quirófano bajo condiciones controladas y de esterilidad.
En la sala de urgencias puede llevarse a cabo el aseo inicial de heridas. Deben irrigarse superficialmente para eliminar la contaminación gruesa e iniciarse antibióticos de amplio espectro. Es necesario fijar la herida arriba y abajo de la fractura para inmovilizar articulaciones contiguas. La valoración radiológica debe incluir las articulares contiguas y llevarse a cabo en dos planos. Es necesario precisar el estado de inmunización contra tétanos del paciente y aumentarlo si es necesario.
Las fracturas abiertas suelen clasificarse según el esquema de Gustilo (cuadro 19-1). Los principios del desbridamiento quirúrgico incluyen la remoción de tejido obviamente desvitalizado y de desechos y una irrigación completa de las heridas para minimizar la contaminación bacteriana. La cuantía de piel y tejido blando que se extirpa varía en relación con la herida. En los traumatismos pequeños puede extirparse una elipse de tejido, incluida la punción, y el desbridamiento de músculos y huesos puede ser mínimo. Las heridas más grandes deben desbridarse hasta bordes viables. Con frecuencia, el desbridamiento de piel en niños es tan pequeño como 1 mm a partir del borde de la herida. El desbridamiento continúa capa por capa, disecando lo menos posible hasta los planos no afectados. Los músculos y periostio evidentemente desvitalizados pueden extirparse con bisturí y los extremos óseos descontaminarse con elevadores y legras. El volumen y tipo de` irrigación son variables, pero es apropiado utilizar solución salina mediante jeringa o lavado intermitente. Para heridas pequeñas bastan a menudo varios litros y en las más grandes pueden utilizarse hasta 10 a 14 litros. Al terminar el procedimiento se aplica irrigación con antibióticos.
El objetivo del tratamiento de una fractura abierta es convertir una herida contaminada en una limpia y cerrada. Una herida pequeña puncionada puede comunicar con periostio o hueso; por consiguiente, es más conservador y prudente desbridar e irrigar incluso una punción pequeña que comunica con hueso. Está indicado un desbridamiento secuencial ordenado evitando disecar las áreas no afectadas. Se presupone que las fracturas abiertas están contaminadas y deben suministrarse antibióticos según sea el grado.
Las heridas infectadas deben tratarse de manera radical con desbridamiento seriado, antibióticos, drenes, cuentas de metilmetacrilato impregnadas de antibiótico y cierre secundario de la herida.
Durante el desbridamiento inicial debe valorarse el potencial para recubrimiento muscular y perióstico de la fractura. La viabilidad muscular se valora mejor mediante la contractilidad y la capacidad de sangrar. El periostio contribuye de manera muy notoria al cre-cimiento óseo aposicional y debe desbridarse de manera conservadora. Las fracturas abiertas y extensas se tratan cada vez más en forma tan intensiva como las de los adultos con colgajos pediculados vascularizados y menos con injertos de piel de espesor parcial.”‘

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Categoría: Traumatología.




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