LESIONES DE LA TRAQUEA Y BRONQUIOS MAYORES INFANTILES


Las lesiones contusas de la tráquea y bronquios mayores son raras.28-30 La tráquea puede lesionarse en cualquier sitio a lo largo de su trayecto, pero las áreas más comunes son el cuello y cerca de la carina. Las lesiones de los bronquios mayores suelen encontrarse dentro de un tramo de 2.5 cm de la carina. Se piensa que en adultos pueden ser más comunes las anomalías del lado derecho, pero aún no se comprueba que suceda igual en niños (fig. 16-4).
En el cuello, la fisiopatología de una lesión contusa de la tráquea es un mecanismo “de tendedero”, en el cual ocurre una compresión traqueal súbita y violenta. En ocasiones se acompaña de lesión de la laringe o el esófago.
Existen varias teorías sobre el mecanismo lesivo de las vías respiratorias dentro del tórax. Una de ellas sostiene que este último se aplana en su diámetro anteroposterior y los pulmones, en contacto con la pleura parietal de la pared torácica, se estiran en sentido transversal y la carina se altera como efecto de este último mecanismo. Otra teoría afirma que la compresión de tórax contra una glotis cerrada modifica las vías respiratorias por una elevación de la presión intraluminal, que provoca un “estallido”. En virtud de que la tensión de la pared es directamente proporcional al diámetro de las vías respiratorias, es mayor en las más grandes, en concordancia con la observación empírica que indica que la mayor parte de las lesiones traumáticas de la tráquea torácica o los bronquios ocurre cerca de la carina. Una teoría final sobre la patogenia de los desgarros de la tráquea torácica y los bronquios es similar a la que defiende los desgarros de la aorta torácica y aduce que la tráquea está fijada relativamente a los pulmones. Con una desaceleración súbita, se generan fuerzas de desgarro cerca de la carina que pueden alterar las vías respiratorias.
En ocasiones se pasa por alto al inicio el diagnóstico de una lesión contusa de la tráquea o los bronquios porque muchos de los hallazgos concurrentes no son específicos31 y son idénticos a los que se encuentran en un paciente con neumotórax secundario a una lesión del parénquima pulmonar. Los enfermos que pueden comunicarse suelen manifestar disnea. Cuando existe una lesión laríngea, puede alterarse o suprimirse por completo el habla. La mayoría de los pacientes tiene enfisema subcutáneo, pero no siempre existe este dato y tal vez no se manifieste hasta después de instituir la ventilación con presión positiva.
Es posible que haya neumomediastino. Otro hallazgo que puede ayudar al diagnóstico es un neumotórax grande. La posibilidad de una lesión traqueobronquial mayor aumenta si no se resuelve el neumotórax mediante toracostomía con sonda o cuando existe un escape masivo de aire después de colocar la sonda torácica. Aunque los hallazgos clínicos y radiológicos mencionados con anterioridad sugieren una lesión mayor de las vías respiratorias, el diagnóstico definitivo debe establecerse mediante broncoscopio. Casi todos los sujetos que son lo bastante estables para llegar al hospital también lo son para tolerar una broncoscopia. Puede utilizarse un broncoscopio rígido o uno fibróptico, pero si el broncoscopista no tiene experiencia es posible que no se reconozcan algunas lesiones.32
El primer objetivo de la terapéutica es estabilizar las vías respiratorias.33 Puede intentarse el tratamiento no quirúrgico en lesiones pequeñas que incluyen menos de un tercio de la circunferencia del conducto respiratorio. Los desgarros longitudinales cortos de una vía respiratoria aislada son particularmente susceptibles de tratarse con éxito en esta forma. No debe intentarse otra terapéutica que no sea la quirúrgica, incluso si la lesión es menor de un tercio de la circunferencia de la vía respiratoria, cuando el escape de aire es masivo y se dificulta la ventilación. Si se intenta el tratamiento no quirúrgico, la terapéutica con ventilador debe diseñarse para reducir al mínimo las presiones de las vías respiratorias.
Las lesiones de la tráquea cervical deben abordarse a través de una incisión transversal en el cuello. Los desgarros de la tráquea torácica y los bronquios principales pueden ser transversales o longitudinales, simples o complejos. Si la lesión se encuentra en la tráquea distal o en el origen del bronquio principal derecho, debe abordarse a través de una toracotomía derecha. Cuando la lesión se limita al origen del bronquio principal izquierdo, se utiliza una toracotomía lateral posterior izquierda. Si sólo existe una anormalidad en un bronquio principal, es necesario colocar la sonda endotraqueal en el bronquio principal contralateral para promover la ventilación del individuo mientras se repara el lado lesionado. Algunas veces es necesaria la manipulación del extremo distal de la sonda endotraqueal bajo visión directa después de abrir el tórax y observar las vías respiratorias. En la mayoría de los pacientes bastan técnicas de reparación relativamente sencillas, pero algunos enfermos con una lesión compleja que incluye la carina o el origen de ambos bronquios principales sólo pueden controlarse y repararse con seguridad mediante circulación extracorpórea.33
Por lo regular, las lesiones de las vías respiratorias mayores deben cerrarse con puntos separados, pero en desgarros longitudinales puede aplicarse una sutura continua. Aunque la elección del material de sutura es variable, algunas pruebas indican que el absorbible reduce el desarrollo de tejido de granulación y la estrechez subsecuente,34,35 Después de cerrar el defecto de las vías respiratorias, debe instalarse la sonda endotraqueal de tal manera que su manguito no presione la reparación. Siempre que sea posible, se coloca sobre la línea de sutura un colgajo de tejido de pleura, pericardio o músculo. El tratamiento posoperatorio con ventilador debe reducir al mínimo las presiones de las vías respiratorias. Antes de la extubación puede valorarse la integridad de la reparación mediante broncoscopia fibróptica.

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Categoría: Pediatría.




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