LESIONES DE LOS GRANDES VASOS EN NIÑOS


Un traumatismo contuso puede dañar la aorta o las ramas del cayado aórtico. Aproximadamente el 95% de las personas con desgarros contusos de la aorta torácica muere antes de llegar al hospita1. En el porcentaje pequeño que sobrevive al periodo inicial después de
la lesión, la adventicia y otros tejidos mediastínicos limitan la hemorragia.8 La transección aórtica es extraordinariamente rara en niños y no comienza a presentarse realmente sino hasta que el niño tiene una edad suficiente para manejar vehículos motorizados y por tanto sufrir por sí mismos posibles lesiones por desaceleración.
Los seudoaneurismas del tronco braquiocefálico, carótida primitiva y arterias subclavias son raros y quizá se relacionan con una lesión por estiramiento. Una de las más comunes de estas anormalidades es la alteración de un vaso en su origen de la aorta. La aorta torácica puede desgarrarse en diversos sitios, por ejemplo en su porción ascendente y en el diafragma. En sujetos que sobreviven para llegar al hospital, el sitio más común de anomalía es justo distal al origen de la arteria subclavia izquierda en el ligamento arterioso. Este es el punto de unión del cayado aórtico móvil y la aorta torácica descendente inmóvil fijada por las arterias intercostales. El ligamento arterioso fija adicionalmente la aorta. En la desaceleración súbita, se detiene la aorta descendente con el resto del cuerpo, en tanto que el corazón y el cayado aórtico continúan moviéndose hacia delante. Se desarrolla una fuerza de desgarro en la unión de estos dos segmentos de la aorta que ocasiona una rotura36 parcial o total. Cuando es parcial, el desgarro suele incluir la aorta posterointerna en la cercanía del ligamento arterioso.
En la mayor parte de los pacientes con desgarros de la aorta torácica no existen hallazgos físicos específicos. A veces la sangre proveniente del desgarro aórtico fluye en sentido distal a lo largo del trayecto de la arteria subclavia izquierda y causa compresión y espasmo de la misma. En el examen físico se reconoce una disminución de la presión arterial en el brazo izquierdo en comparación con el derecho. La fisiopatología similar de la aorta descendente puede dar lugar a pulsos y presiones arteriales diferenciales en las extremidades inferiores comparadas con las superiores. No obstante, estos hallazgos son raros y algunas veces ocurren sin un desgarro de la aorta torácica.
Muchas veces son más útiles los hallazgos radiológicos que el examen físico. Una silueta del mediastino superior ensanchada ciertamente debe suscitar sospechas, pero la definición de “ensanchamiento” es variable. Sólo el 10 a 20% de los adultos tiene lo que se percibe como un mediastino más ancho. La especificidad baja puede atribuirse a los hematomas mediastínicos que ocurren en relación con una hemorragia venosa, un esfuerzo inspiratorio deficiente e imágenes supi-nas. Asimismo, en un niño pequeño, la persistencia de un timo grande puede contribuir a un ensanchamiento del mediastino superior. Tal vez un indicador radiológico más sensible es la desviación del esófago, como se observa en la radiografía de tórax después de insertar una sonda nasogástrica.
En ocasiones es difícil detectar a los sujetos que requieren un estudio más amplio con base en la radiografía inicial de tórax.39 Cuando se justifica una investigación más amplia es necesario elegir el procedimiento de imágenes que debe utilizarse. El método aceptado más a menudo para el diagnóstico definitivo de una aorta torácica desgarrada es la angiografía. La aortografía es cara, requiere tiempo y es invasiva, en especial en los pacientes más jóvenes. Por estas razones, es acon-sejable un estudio de imágenes diagnósticas menos costoso, no invasivo y más simple. La tomografía por computadora es una posibilidad cuyas ventajas como alternativa de la angiografía son obvias.4o-42 Puede practicarse con mayor rapidez, es menos invasiva y además se dispone de ella en la mayor parte de los hospitales. Tiene también potenciales desventajas. Si la tomografía por computadora no es definitiva y el enfermo requiere angiografía de cualquier manera, se necesita más agente de contraste y se retrasa el diagnóstico. De igual modo, algunas series tienen un alto e inquietante porcentaje de resultados falsonegativos.40,43,44
Debido a su proclividad a romperse, los seudoaneurismas traumáticos de la aorta torácica deben tratarse quirúrgicamente. Una complicación mayor de estas reparaciones es el desarrollo de paraplejía como resultado de isquemia de la médula espinal durante el pinzado transversal de la aorta. Se han desarrollado varios métodos para prevenir esta complicación y todos están diseñados para conservar el riego distal. Ninguna de estas técnicas es del todo segura.45-47 Puede utilizarse una derivación de Gott unida a heparina para derivar sangre sin ninguna bomba interpuesta desde la aorta proximal hasta la distal o la arteria femoral. En la derivación del corazón izquierdo se emplea una bomba centrífuga para extraer sangre oxigenada de la aurícula izquierda que se administra nuevamente en la arteria femoral o la aorta torácica distal. La circulación extra-corpórea de femoral a femoral mediante un oxigenador conserva el riego corporal más bajo. Todas estas técnicas requieren espacio y tiempo y tienen otras desventajas. El autor prefiere el método de derivación de femoral a femoral para proteger la médula espinal. Es relativamente fácil de instituir y las cánulas no interfieren con el campo quirúrgico. Es posible colocar las cánulas de derivación antes de disecar alrededor de la aorta, de tal manera que si se necesita un pinzado transversal rápido de este vaso es posible iniciar de inmediato la derivación. Con las cánulas modernas de pared delgada y flujo alto es posible lograr índices de derivación más que adecuados. Puede aumentarse o disminuirse la temperatura corporal y controlarse con mayor facilidad la hipertensión proximal al pinzado aórtico transversal.
Por lo regular, el seudoaneurisma de la aorta torácica debe abordarse a través de una toracotomía posterolateral izquierda. Si no tiene una hemorragia activa y se planea cierta forma de derivación, la incisión de toracotomía debe trazarse de tal modo que pueda efectuarse con rapidez la derivación si luego se requiere un pinzado transversal de la aorta. La aorta distal al seudoaneurisma debe disecarse y circundarse con cintas o asas. A continuación se obtiene el control proximal circundando primero la arteria subclavia izquierda proximal y a continuación la aorta entre las arterias carótida primitiva y subclavia izquierdas. Es preferible esta técnica de control proximal porque proporciona la mejor posibilidad de obtenerlo sin penetrar en el seudoaneurisma y debido a que muchas veces hay un manguito muy corto entre el origen de la arteria subclavia izquierda y el desgarro. La obtención del control proximal es la parte más difícil de la operación. El nervio laríngeo recurrente izquierdo realiza una curva abajo del ligamento o conducto arterioso y debe protegerse. Después de obtener el control proximal y distal, se inicia la derivación, se penetra en el seudoaneurisma y se definen los bordes libres de la aorta. En casi todos los pacientes es necesario colocar un injerto, pero en algunos desgarros parciales puede efectuarse una reparación primaria. Si se usa un injerto, el material de elec-ción es el de trama de dacrón.
Se prescriben antibióticos perioperatorios apropiados para la flora cutánea. Cuando existe una lesión pulmonar concurrente con escape de aire, se requieren antibióticos de amplio espectro. Es necesario controlar rígidamente la hipertensión mediante bloqueadores beta cardioactivos en lugar de vasodilatadores periféricos.
Algunas veces los enfermos con un antecedente remoto de traumatismo muestran una silueta mediastínica anormal en una radiografía de tórax u otros síntomas, como compresión de vías respiratorias, del nervio laríngeo recurrente izquierdo o de la arteria subclavia izquierda. Está indicado reparar quirúrgicamente el seudoaneurisma aórtico crónico como se comentó con anterioridad, incluso en pacientes asintomáticos. La reparación del aneurisma maduro es considerablemente más difícil por la cicatrización crónica y la reacción inflamatoria exacerbada que acompaña a la extravasa-ción de sangre al mediastino.

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Categoría: Pediatría.




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