LESIONES DUODENALES Y PANCREATICAS INFANTILES


Las lesiones duodenales y pancreáticas ocurren con una frecuencia significativamente menor que las de órganos sólidos. Es difícil identificar y tratar las anormalidades de estas áreas. La localización retroperitoneal protege contra una lesión pero limita el acceso. El riego común que comparten el páncreas y el duodeno puede representar problemas para el tratamiento quirúrgico. Casi todas las lesiones de estas estructuras son consecuencia de un traumatismo contuso. Los mecanismos usuales son lesiones por machacamiento del duodeno y el páncreas y las del duodeno por aceleración y desaceleración. También son comunes las lesiones adjuntas.
Las lesiones duodenales se identifican en exámenes con TC de contraste o mediante una radiografía gastrointestinal superior. Otros signos más sutiles son la presencia de aire perinéfrico en una radiografía simple y la ausencia de la sombra del psoas derecho. Puede haber un hematoma duodenal por traumatismo contuso focal por manubrios de bicicleta u otra lesión contusa del abdomen alto. Cuando no existe una explicación para la lesión, debe pensarse en un traumatismo intencionado. Muchas veces se retrasan durante varios días los síntomas de obstrucción y por tanto el diagnóstico. Los hallazgos radiológicos típicos consisten en un aspecto “en sacacorchos” o “resorte enrollado” en el estudio gastrointestinal superior de contraste o la identificación del hematoma en el examen con TC de contraste.31 Cuando no existen otras lesiones concomitantes ni otra razón para una laparotomía, los hematomas duodenales pueden observarse simplemente. Por lo general se resuelven en el transcurso de dos a tres semanas. La falta de resolución es una indicación para explorar y evacuar el hematoma.
Casi todas las laceraciones duodenales pueden tratarse de manera satisfactoria mediante desbridamiento simple y cierre primario.32 Pueden utilizarse técnicas de parche seroso para reforzar la reparación. Las lesiones duodenales más extensas (que incluyen 50% de la circunferencia de la luz, deterioro del riego y lesión adicional del páncreas y conducto biliar) suponen un problema mayor. Se dispone de muchas opciones quirúrgicas. La exclusión pilórica consiste en cerrar el área lesionada, descomprimir el duodeno mediante sonda, efectuar gastrotomía dependiente de la pared anterior, cerrar el píloro con sutura en bolsa de tabaco
con material absorbible (polidioxanona) y crear una gastroyeyunostomía utilizando la porción del estómago previamente abierta (fig. 17-2).34 Es necesario colocar drenes peritoneales para la aspiración cerrada. De manera sorprendente, el píloro se abre otra vez con rapidez, en el transcurso de dos a tres semanas. Es infrecuente que haya ulceración marginal. La técnica de tres sondas incluye una gastrostomía con sonda, yeyunostomía corriente abajo para alimentación y otra sonda de yeyunostomía colocada de modo retrógrado para drenaje del área lesionada, que se cierra en forma primaria.35 La exclusión duodenal es simplemente un procedimiento de exclusión más radical en el cual se combinan vagotomía truncal, antrectomía gástrica, gastroyeyunostomía en asa y duodenostomía con sonda y reparación del duodeno lesionado y drenaje cerrado por aspiración.3fi Rara vez se necesita, ya que en lesiones menos graves basta con la exclusión pilórica y, para las combinadas mayores, que son inusuales, se requiere una pancreatoduodenectomía. Estas últimas tienen una considerable mortalidad.
En niños son raras las lesiones pancreáticas y ocurren en menos del 5% de todos los casos de traumatismo pediátrico contuso. Es difícil detectarlas porque los signos y síntomas iniciales son vagos. Además, los hallazgos en la TC son mínimos al inicio. Es posible que la única anormalidad identificada en el gammagrama sea líquido en la transcavidad de los epiplones. Son comunes las lesiones adjuntas.
Con frecuencia está aumentado el valor sérico de amilasa en el paciente pediátrico traumatizado. Es un hallazgo inespecífico y quizá no indique lesión pancreática. Muchos traumatizados con una lesión pancreática importante comprobada tienen una amilasa sérica normal al ingresar. Sin embargo, los incrementos persistentes de la amilasa o los concomitantes del valor sérico de lipasa son indicadores mucho más seguros de traumatismo de la glándula.
Se dispone de sistemas de gradación para traumatismos pancreáticos, si bien su utilidad clínica es limitada. Por fortuna, casi todas (> 75%) las lesiones pancreáticas pediátricas son menores, como contusiones y laceraciones que no incluyen el sistema de conductos.37 La mayor parte puede tratarse sin medios quirúrgicos.
Las lesiones más graves ameritan reparación quirúrgica. Los principios generales son conservar tanto páncreas como sea posible, identificar y cerrar cualquier lesión ductal, resecar tejido claramente desvitalizado y colocar drenaje cerrado por aspiración. Es necesario preservar los vasos esplénicos y el bazo. En ocasiones es útil en adultos una pancreatografía intraoperatoria, pero su uso es limitado en niños pequeños. Cuando se retrasa el diagnóstico y se sospecha una lesión de los conductos, puede tener utilidad una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) para valorar la continuidad ductal. Las lesiones a la izquierda de los vasos mesentéricos superiores pueden tratarse resecando una porción de la cola de la glándula. Es necesario identificar el conducto y sobresuturarlo. De manera alternativa pueden utilizarse dispositivos mecánicos de engrapado. Con el fin de conservar tejido pancreático, suele anastomosarse una Roux en Y yeyunal al remanente proximal o distal de la glándula. El traumatismo mayor de la cabeza del páncreas conlleva una morbilidad considerable. Para lesiones duodenales y pancreáticas combinadas se aplican los principios mencionados con anterioridad. Rara vez se requiere una resección mayor.
Después de una lesión pancreática pueden sobrevenir varias complicaciones, como absceso, ascitis pancreática, formación de seudoquiste y fístula. La pancreatitis postraumática se trata con medios no quirúrgicos. Puede desarrollarse asimismo una fístula pancreática. En contraste con los adultos, el páncreas de los niños es un órgano sano sin ninguna enfermedad subyacente. El control del drenaje, el reposo intestinal y la alimentación IV tienen por resultado el cierre espontáneo de la fístula en el transcurso de una a dos
semanas. El absceso pancreático se trata mediante evacuación de cualquier tejido necrótico desvitalizado, drenaje y antibioticoterapia IV apropiada. Hasta en una tercera parte de los pacientes con una lesión traumática del páncreas se identifican seudoquistes pancreáticos (fig. 17-3); los asintomáticos pueden manejarse de manera expectante, con exámenes ultrasonográficos seriados, y con frecuencia se resuelven en forma espontánea. Si el sujeto padece síntomas (fiebre, dolor, vómitos) o surgen complicaciones (masa creciente, infección, hemorragia, rotura, obstrucción intestinal), quizá se requiera una intervención. En la fase aguda, con un seudoquiste de pared delgada, es preferible el drenaje externo (casi siempre percutáneo). En la fase crónica, con una pared del seudoquiste más gruesa, deben aplicarse técnicas estándar para drenaje interno (Roux en Y o cistogastrostomía). La mortalidad total en niños con un traumatismo pancreático es alrededor del 5 a 10% y habitualmente es reflejo de otras lesiones.

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Categoría: Pediatría.




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