Nutrición enteral en los recién nacidos


La vía ideal de alimentación es la enteral. Incluso las cantidades pequeñas de alimento enteral permiten la conservación de la estructura normal de las vellosidades y microvellosidades intestinales, lo cual ayuda a mantener la función de la barrera epitelial.80 Esta conservación también ayuda a mantener los procesos normales de absorción y previene la entrada de factores luminales nocivos, como las endotoxinas, al medio interno. Al parecer, la ausencia de alimentación enteral por la administración de NPT propicia una mayor expresión del interferón gamma en el epitelio de la mu-cosa, que puede ser un mediador de la pérdida de la función epitelial de barrera.81 Las complicaciones sépticas son mucho más frecuentes en pacientes con nutrición parenteral que en aquéllos con nutrición enteral.82,83 Es posible que la pérdida de la función intestinal de barrera permita el desarrollo de translocación bacteriana a partir de la luz intestinal y contribuya a la septicemia,84,85 El aporte de alimentos enterales se acompaña de un índice mucho menor de complicaciones yatrógenas. La nutrición enteral elimina la necesidad de un acceso intravenoso y tiene un menor índice de complicaciones metabólicas. También es más económica: su costo es 10 veces menor que el de la nutrición parenteral.
La ingestión oral temprana es crucial para prevenir la aversión a los alimentos. Puesto que los reflejos de succión y deglución no se desarrollan sino hasta la semana 345 de gestación, en el lactante prematuro se emplea una sonda de alimentación al principio.86 En general, la mayoría de los lactantes de término saludables toleran los alimentos orales sin dificultad. Para los sujetos con alteraciones del mecanismo de succión o deglución o que no están lo bastante alerta para deglutir, debe considerarse la colocación de una sonda para alimentación. Es preferible la vía gástrica porque permite un proceso digestivo normal. Los niños que reciben alimentación gástrica toleran una osmolaridad y volumen más altos que los que reciben alimentos en el intestino delgado. Además, el ácido gástrico beneficia la digestión y tiene efecto bactericida, con menor incidencia de complicaciones gastrointestinales.’ La colocación de una sonda transpilórica debe considerarse en los lactantes con alto riesgo de aspiración y se instala una sonda por gastrostomía en los pacientes que requerirán apoyo nutricional enteral durante más de seis a ocho semanas. La decisión de colocar una sonda de gastrostomía casi siempre requiere una evaluación del individuo en cuanto a la presencia de reflujo gastroesofágico concomitante. Se sabe que los pacientes sin antecedentes clínicos importantes de reflujo rara vez presentan reflujo clínico después de instalar una gas-trostomía percutánea, lo que sugiere que no es necesaria una evaluación preoperatoria extensa.87
La selección de la fórmula depende de la edad del sujeto y las condiciones de su tubo digestivo. En general, los lactantes de término pueden mantenerse con leche humana o fórmula estándar de 20 kcal/onza (0.67 kcal/ml). El cuadro 2-4 presenta la composición de varias fórmulas. Casi siempre se elige primero una fórmula con lactosa, dado que es la más parecida a la leche humana y la menos costosa. Las fórmulas libres de lactosa o con proteína de soya pueden usarse en los individuos con intolerancia a la lactosa. Las calorías se proporcionan con aumento del volumen, incremento de la concentración de la fórmula o complementación. Es segura la adición hasta de 2 g de Polycose o 1 g de aceite por onza de alimento.
La leche humana tiene varias ventajas sobre las fórmulas comerciales. La leche materna proporciona nutrición, así como protección inmunológica pasiva al neonato. Contiene 87% de agua y suministra 0.64 a 0.67 kcal por mililitro. El contenido de grasa es bastante alto, 3.4 g/dl. Su contenido proteico (0.9%) es menor al de la leche bovina, pero parece que se absorbe mucho mejor por las grandes cantidades de suero que contiene. La caseína, que predomina en la leche de vaca, es un complejo de proteína y calcio. La fracción de suero contiene principalmente lactalbúmina y lactoferrina, una proteína para unión con hierro que es bacteriostática para Staphylococcus aureus y Escherichia coli porque restringe la disponibilidad del hierro.88 La leche humana contiene niveles elevados de cisteína, la cual tal vez sea esencial para el recién nacido, y de taurina, que es necesaria para la excreción de sales biliares y el desarrollo neurológico y retiniano. A pesar de las cantidades similares de elementos traza, la leche humana permite una absorción más eficiente de estos nutrimentos que las fórmulas comerciales.
Las ventajas inmunológicas de la leche materna incluyen la transmisión de factores humorales y celulares al recién nacido. Confiere inmunidad pasiva por el paso de inmunoglobulina A secretoria. También contiene factor bifidus, que fomenta el crecimiento de Lactobacillus bifidus e inhibe el crecimiento de los patógenos potenciales, lisocima, lactoferrina e interferón.89 La mayor concentración de inmunoglobulina A se encuentra en el calostro, durante la primera semana después del nacimiento. Los niveles alcanzan el punto máximo el primer día después del parto, alrededor de 160 µg/g de proteína, y disminuyen para el quinto día a 20 o 30 µg/g de proteína, nivel en el que se mantienen durante los primeros seis meses.90 Los factores celulares incluyen macrófagos y linfocitos que el lactante ingiere. El número de células se aproxima a 3 x 106 células/ml el primer día después del parto y disminuye a la décima parte en los días siguientes. Los linfocitos provienen del tejido linfoide relacionado con el intestino de la madre y se alojan de manera específica en la glándula mamaria para su secreción durante la producción de leche.’
La composición de la leche humana cambia con la edad gestacional y la edad posparto del lactante. La leche de las madres de lactantes prematuros contiene mayores cantidades de calorías, grasa, proteínas, inmunoglobulina A y sodio.92 Esto representa una ventaja para el lactante prematuro; sin embargo, es probable que requiera consumir 180 a más de 200 ml/kg diarios para recibir la complementación nutricional adecuada. Además, las demandas de calcio, fósforo, electrólitos y elementos traza no pueden cubrirse con la leche humana sola. Por todo ello, deben añadirse elementos fortificantes a la leche materna que se administra a los lactantes prematuros. La adición debe mantenerse hasta que el paciente alcance el peso de un lactante de término.
La alimentación enteral posoperatoria es tolerable una vez que se resuelve el íleo posoperatorio. El niño grave puede soportar la pérdida de una porción significativa de la función intestinal de absorción. Los síntomas casi siempre se manifiestan por cólico, diarrea o vómito. No es raro que la intolerancia se deba a deficiencia de lactasa, la que a menudo mejora con una dieta libre de lactosa. Otras modificaciones dietéticas también mejoran la tolerancia al alimento. Primero, el tubo digestivo casi siempre tolera el aumento de volumen con más facilidad que el incremento de la osmolaridad. Por lo tanto, estos síntomas pueden evitarse si se inicia la alimentación con una fórmula diluida a la octava o la cuarta parte y se progresa lentamente hasta alcanzar la concentración de la fórmula. Segundo, la administración de la fórmula por goteo continuo es más tolerable que los bolos. Así se reduce el peligro de reflujo gastroesofágico, vómito y la aspiración consecuente. Tercero, debe tenerse cuidado para asegurar que la fórmula enteral no se contamine, ni durante la preparación ni junto a la cama del individuo. Deben observarse los periodos de caducidad. Por último, los sujetos que perdieron una porción significativa de la longitud intestinal requieren pectina, psyllium, difenoxilato, paregórico o loperamida. Una forma sencilla de valorar la absorción intestinal es la prueba del pH de sustancias reductoras en heces. Un pH fecal menor de 5.5 o una concentración de sustancias reductoras mayor a 0.5% indica que hay carbohidratos sin absorber en las heces y que la fórmula debe diluirse. Una alternativa útil es cambiar el tipo de fórmula, por ejemplo de una con predominio de lactosa a otra con sacarosa o con polímeros de glucosa (cuadro 2-4). También es útil la detección de malabsorción de grasa con una prueba cualitativa o cuantitativa de grasa fecal; sin embargo, la malabsorción aislada de grasa es poco frecuente, a menos que se deba a insuficiencia pancreática (p. ej., fibrosis quística).

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Categoría: Nutrición y Dietética.




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