Origen de las deformaciones torácicas


Se desconoce la génesis de las deformaciones torácicas. En el tórax en embudo, una vez que comienzan a crecer hacia dentro los cartílagos costales, no existe otro medio, aparte de la intervención quirúrgica, para que la pared del tórax asuma una configuración normal. Típicamente se han extirpado los cartílagos doblados y llevado hacia delante el esternón, de tal manera que conforme se regeneran los cartílagos crecen desde el extremo de la costilla hacia el esternón y eliminan la indentación que produce la alteración fisiológica en el tórax en embudo. Este es el procedimiento quirúrgico estándar que describió con precisión el Dr. Shamberger, un método de reparación muy satisfactorio consagrado por el tiempo. Algunos autores proponen barras implantables y argumentan que el apoyo de la nueva posición del esternón mejora el resultado estructural final de la reparación del tórax en embudo. La mayoría de los cirujanos no utiliza dicho dispositivo porque asumen que el riesgo de una infección y la necesidad de un segundo procedimiento para remover la barra no compensan el beneficio. Desde luego, los resultados de la reparación descrita en el Children’s Hospital Medical Center hablan de la eficacia del procedimiento estándar sin implantación de ningún material extraño.
No obstante, los cartílagos costales son maleables. Con base en este hecho, se publicó un procedimiento en el que se utiliza la implantación de una barra de acero rígida para empujar el esternón hacia adelante sin extirpar ningún cartílago.’ Después de un periodo de dos años, se extrae la barra. El procedimiento se efectúa a través de dos incisiones laterales en la pared del tórax (fig. 20-17A-C). Las ventajas de esta técnica comparada con la extirpación de cartílagos son:
1. No requiere tanto tiempo para practicarse.
2. No incluye una incisión larga en el frente del tórax.
3. La molestia en el posoperatorio es considerablemente menor y se reduce la hospitalización a dos o tres días.
4. Se acorta la restricción posoperatoria de la actividad.
5. Se elimina la necesidad de una férula clavicular.
6. El contorno del tórax se torna más convexo de lo que suele observarse con los mejores resultados practicando la resección sola.
La desventaja obvia de esta técnica es la necesidad de una segunda operación para extraer la barra.
El procedimiento comprende el paso “ciego” de un instrumento dentro del tórax de un lado a otro y tirar hacia atrás la barra moldeada; ambos inducen cierta ansiedad en el cirujano y riesgo potencial para el contenido torácico. Existe un informe anecdótico de perforación del corazón durante el paso inicial del instrumento para crear el túnel.
El informe original de esta técnica con invasividad mínima se presentó al inicio de 1997 e incluyó a 42 pacientes, todos menores de 15 años de edad cuando se llevó a cabo el procedimiento.’ Estos sujetos se trataron durante un periodo de 10 años. De los 42 individuos, en los 30 en que se extrajo la barra se obtuvieron resultados excelentes en 22, buenos en cuatro, regulares en dos y malos en dos. El seguimiento medio fue de 4.2 años. Estos resultados se comparan favorablemente con la experiencia del autor y otros cirujanos que emplean las técnicas de resección.
La experiencia del autor con la técnica de barra consiste en 62 pacientes operados durante un periodo de 22 meses. Ninguno ha llegado aún a la época en que debe extraerse la barra y se desconoce el resultado final. Los resultados iniciales han sido inconsistentes, particularmente porque muchos de los enfermos superaban la edad publicada en el estudio original citado. La edad media de los pacientes del autor fue de 16 años cuando se operaron. No se han observado complicaciones mayores hasta la fecha, excepto un hemotórax en un enfermo con una deficiencia de factor VII que no se conocía. Un sujeto sufrió neumopericardio y algunos presentaron neumotórax menor, ninguno de los cuales requirió toracostomía. En cuatro se advirtió una desviación cefálica en el centro de la barra dos meses después del implante y el dispositivo ya no presionaba contra la parte más profunda del esternón. En todos se reemplazó o colocó de nueva cuenta la barra.
Por lo regular se le ofrece al paciente un catéter epidural para el dolor posoperatorio, que al parecer es muy eficaz. Todos los enfermos se extubaron en el quirófano o en la sala de recuperación y ninguno tuvo necesidad de ingresar a unidades de cuidado intensivo. Se obtiene una radiografía de tórax en la sala de recupera- ción a fin de valorar la expansión de los pulmones y la integridad de la pleura. La mayoría de los pacientes abandona el hospital con analgésicos orales dos a tres días después de la intervención.
Este procedimiento está logrando aceptación, pero aún es necesario definir sus beneficios a largo plazo.

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Categoría: Pediatría.




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