OXIGENACION en los recién nacidos


En contraste con el dióxido de carbono, la oxigenación se determina por la fracción de oxígeno inspirado (Fioz) y el grado de distensión pulmonar o reclutamiento alveolar, el cual se establece por el nivel de PEEP y la presión media de la vía respiratoria (Pvr) durante cada ciclo del ventilador. De hecho, si el dióxido de carbono no fuera un gas competitivo a nivel alveolar, el oxígeno absorbido por la sangre capilar pulmonar tan sólo se sustituiría por el que proviene de las vías respiratorias, mientras se mantuviera la distensión alveolar. Esta oxi-genación apneica se emplea junto con la eliminación extracorpórea de dióxido de carbono, en la que se administra oxígeno en la carina mientras se mantiene la distensión pulmonar mediante la aplicación de PEEP.19 Sin embargo, en circunstancias normales, la ventilación alveolar sirve para eliminar el dióxido de carbono del alveolo y recuperar la presión parcial de oxígeno, lo que conserva el gradiente del oxígeno entre el alveolo y la sangre capilar pulmonar.
En lugar de depender del grado de ventilación alveolar, la oxigenación es una función de la concordancia entre el flujo sanguíneo pulmonar y los alveolos insuflados (concordancia entre ventilación y perfusión, V/Q).15 Las áreas con ventilación, pero sin perfusión (V/Q alto), como en caso de una embolia pulmonar, no contribuyen a la oxigenación. En esta situación, la hipoxemia sobreviene una vez que el tiempo promedio de residencia de la sangre en los capilares pulmonares que conservan la perfusión es mayor al necesario para la oxigenación completa: el tiempo normal de residencia es tres veces más que el necesario para la oxigenación completa de la sangre capilar pulmonar. La fisio-patología frecuente en caso de insuficiencia respiratoria supone que la ventilación es mínima o nula con perfusión persistente (V/Q bajo), lo que produce una desviación de derecha a izquierda e hipoxemia. Los pacientes con el síndrome de insuficiencia respiratoria aguda (SIRA) tienen colapso de las regiones posteriores, o inferiores, de los pulmones en posición supina (fig. 6-7).2Q21 Puesto que la mayor parte del flujo sanguíneo se distribuye a estas regiones inferiores, es fácil imaginar la transferencia limitada de oxígeno, la gran desviación, la discrepancia entre ventilación y perfusión y la hipoxemia consecuente que se producen en individuos con SIRA. Los intentos para insuflar los alveolos en estas regiones, con intervenciones como la aplicación de PEEP, pueden inducir discrepancia de la V/Q e intensifican la oxigenación.
En los pulmones normales, la PEEP debe mantenerse en 5 cmH2O, una presión espiratoria que permite el mantenimiento de la insuflación alveolar al final de la espiración. Al principio, debe administrarse una Fio2 igual a 0.50. Sin embargo, es necesario tener la capacidad para disminuir la Fio2 rápidamente en el sujeto con pulmones sanos y concordancia V/Q. Se miden los niveles de oxígeno arterial (Pao2) y la saturación arterial de oxígeno (Sao2) con mucha frecuencia para evaluar la oxigenación. A menudo, la capacidad de oxigenación pulmonar se valora como función de la diferencia entre los niveles de oxígeno alveolar ideal y el arterial sistémico medido , la proporción entre Pao2 y Fio2 (índice P/F), el cortocircuito fisiológico.
Nótese que la contribución de la Pao2 al aporte de oxígeno es mínima y por tanto puede dejarse de lado en la mayoría de las circunstancias. Si la concentración de hemoglobina en la sangre es normal (15 g/dl) y la hemoglobina se satura por completo con oxígeno, la cantidad de oxígeno unido a la hemoglobina es 20.4 ml/dl (fig. 6-8). Además, cerca de 0.3 ml de oxígeno están disueltos en cada decilitro de plasma, lo que hace que el contenido de oxígeno de la sangre arterial normal se aproxime a 20.7 ml 02/dl. Cálculos similares revelan que el contenido de oxígeno en la sangre venosa se acerca a 15 ml/02d1.
Por lo general, el aporte de oxígeno es cuatro o cinco veces más alto que su consumo. Conforme aumenta el aporte o disminuye el consumo, hay más oxígeno en la sangre venosa. El resultado es un incremento de la saturación de hemoglobina con oxígeno en la sangre venosa mixta de la arteria pulmonar (Svo2). Por el contrario, si el aporte disminuye o el consumo aumenta, se extrae más oxígeno de la sangre, por lo que hay menos oxígeno en la sangre venosa; el resultado es un descenso de la Svo2. En general, la Svo2 sirve como una excelente referencia de la cinética del oxígeno porque valora de manera específica la calidad del aporte de oxígeno en relación con el consumo (índice Do,/Vo2) (fig. 6-9).22 Muchos catéteres arteriales pulmonares modernos contienen haces de fibra óptica que proporcionan datos oximétricos venosos mixtos continuos. Esta vigilancia brinda un medio para valorar la calidad del aporte de oxígeno, para efectuar una rápida valoración de la respuesta a las intervenciones, como la ventilación mecánica, y los ahorros de costos por la menor necesidad de vigilancia secuencial de los gases sanguíneos.
Son cuatro los factores que se manipulan como un intento para mejorar el índice Do2/Vo2: fasto cardiaco, concentración de hemoglobina, Sao, y Vo2. El resultado de las diversas intervenciones diseñadas para aumentar el gasto cardiaco, como la administración de volumen, la infusión de agentes inotrópicos, la administración de agentes reductores de la poscarga y la corrección de las alteraciones acidobásicas, puede valorarse con el efecto sobre la Svo, (fig. 6-10). Una de las formas más eficientes para intensificar el aporte de oxígeno es aumentar la capacidad transportadora de oxígeno de la sangre. Por ejemplo, un incremento de la hemoglobina de 7.5 a 15 g/dl se acompaña de un aumento del 100% del aporte de oxígeno con un gasto cardiaco constante. Sin embargo, aumenta la viscosidad de la sangre con la transfusión, lo cual puede reducir el gasto cardiaco.24
Muchas veces la Sao, puede aumentarse con la administración de oxígeno complementario y ventilación mecánica. Sin embargo, el uso de PEEP y ventilación mecánica se limitan por los efectos adversos que producen en el gasto cardiaco, la incidencia de barotraumatismo y el riesgo de lesión pulmonar inducida por el ventilador con aplicación de presiones inspiratorias máximas superiores a 30 o 40 cmH20.25•26 La valoración de la “mejor PEEP” identifica el nivel en el cual el aporte de oxígeno y la Svo2 son óptimas.27 La evaluación de la mejor PEEP debe realizarse en cualquier paciente que requiera una Fio, 0.60 y puede identificarse por vigilancia continua de la Svo, confor-me se incrementa la PEEP en forma secuencial de 5 a 15 cmH2O en un corto periodo. El punto en el cual se alcance la máxima Svo, indica la PEEP en la cual es óptimo el aporte de oxígeno.
El consumo de oxígeno se incrementa por quemaduras, agitación, convulsiones, hipertermia, hipertiroidismo y aumento de la producción o infusión de catecolaminas. Hay varias intervenciones posibles para reducir el consumo de oxígeno, como la sedación y la ventilación mecánica. La parálisis intensifica la efectividad de la ventilación mecánica y al mismo tiempo disminuye el consumo de oxígeno.28,29 En las situaciones apropiadas, puede inducirse hipotermia, que se acompaña de una disminución de 7% del consumo de oxígeno por cada 1°C que decrezca la temperatura central.

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Categoría: Pediatría.




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