Resumen OMEC


El uso contemporáneo de la OMEC en el tratamiento de la insuficiencia respiratoria neonatal refleja la evolución y depuración de una técnica que antes era experimental y ahora es un tratamiento aceptado. El establecimiento de un Registro de OMEC internacional
por parte de la ELSO permitió la acumulación y análisis de datos de 111 centros activos de OMEC en todo el mundo. En los primeros 10 000 pacientes registrados se observó una supervivencia del 75% para todos los sujetos con OMEC, con un índice de supervivencia más alto en los neonatos e índices menores en los niños y adultos (cuadro 7-2).
Desde mediados de la década de 1990 se observa un descenso del número total de casos con OMEC publicados en el Registro de la ELSO. Se cree que el declive observado en el volumen de casos refleja las mejoras de los planes terapéuticos ventilatorios menos invasivos en algunos lactantes y niños, incluyendo el uso de factor tensoactivo exógeno, ventilación oscilatoria de alta frecuencia y óxido nítrico inhalado. La revisión de los datos del Registro de la ELSO de 1995 demuestra que los recién nacidos con aspiración de meconio que requirieron OMEC aún tienen el mejor índice de supervivencia (93%), mientras que la supervivencia con OMEC para pacientes con hernia diafragmática congénita es de 58% (cuadro 7-3). Los lactantes con hiper-tensión pulmonar persistente neonatal o síndrome de insuficiencia respiratoria muestran índices de supervivencia con OMEC de 83 y 84%, respectivamente. En individuos con paro o insuficiencia cardiacos antes del inicio de la OMEC, la supervivencia es del 60%, mientras que los lactantes en quienes se inicia esta oxigenación por criterios de AaDO2 o índice de oxigenación que predecían una mortalidad del 80%, alcanzaron una supervivencia del 86%. No hay diferencias significativas en los índices de supervivencia con OMEC para cualquier grupo diagnóstico neonatal desde 1991.56
El pronóstico para el desarrollo neurológico en los sobrevivientes de la OMEC casi siempre es alentador. Alrededor del 60 a 70% de ellos presenta un desarrollo normal cuando se evalúan a las edades de uno a dos años.57,58 En un estudio prospectivo con cohorte de 103 niños de cinco años de edad tratados con OMEC en el Children’s National Medical Center en Washington, D.C., se observó una discapacidad importante en 17 (16%) y mayor riesgo de dificultades académicas en la edad escolar y problemas del comportamiento.59 El hecho de que un porcentaje de los sobrevivientes de OMEC tenga retraso del desarrollo debe compararse contra la mortalidad casi segura sin este recurso terapéutico.
Para todos los sobrevivientes de la OMEC se recomienda una valoración neurológica basal que incluya imágenes diagnósticas del cerebro, ya sea con tomografía computadorizada o resonancia magnética,60 toda vez que algunos de estos pacientes tienen anormalidades en las imágenes neurológicas que no se detectan con el ultrasonido craneal. Es posible identificar hemorragia intracraneal y lesiones isquémicas en ambos hemisferios cerebrales y se ha encontrado que el contexto de estas alteraciones se relaciona bien con la gravedad del retraso neurológico.61 La extensión de una hemorragia intracraneal preexistente secundaria a la anticoagulación sistémica y la isquemia o infarto consecutivos a las embolias cerebrales son riesgos constantes durante la OMEC. Sin embargo, una gran proporción de la lesión vascular cerebral en este grupo de alto riesgo puede ser consecuencia de la hipoxia anterior a la OMEC, y no un efecto directo de la cateterización, la ligadura de la arteria carótida y los cambios del flujo sanguíneo cerebral. Se recomienda el seguimiento multidisciplinario a largo plazo para todos los sobrevivientes de la oxigenación con membrana extracorpórea.
En el`Registro de la ELSO se había registrado un total de 942 casos pediátricos de insuficiencia respiratoria tratada con OMEC hasta julio de 1995, con un índice general de supervivencia del 53% (cuadro 7-4).62 La población pediátrica está representada por un amplio límite de edad, así como por causas diversas de insuficiencia respiratoria. La delineación de los criterios de selección en esta población aún es inexacta. Casi todos los pacientes pediátricos se tratan con esta técnica por insuficiencia respiratoria que no responde al tratamiento médico convencional. Como se indicó, la mortalidad es más alta y la duración de la derivación para oxigenación tiende a prolongarse. Se han usado tanto la forma venoarterial como la venovenosa, aunque con un mayor índice de complicaciones mecánicas respecto del grupo neonatal. Casi siempre se considera que el mayor índice de complicaciones con la OMEC pediátrica es un reflejo de la derivación más prolongada necesaria para revertir la insuficiencia respiratoria en este grupo.
La OMEC también se emplea en caso de insuficiencia cardiaca aislada, tanto en la población neonatal como en la pediátrica; en el Registro de la ELSO hasta julio de 1995 había 1 491 casos con una supervivencia general de 44%.56 El principal uso clínico de la OMEC en esta categoría es el apoyo posoperatorio después de una operación cardiaca (1 164 casos con supervivencia del 42%), seguida de apoyo preoperatorio o posoperatorio para trasplante cardiaco (87 casos con supervi-vencia del 41%). En estos grupos, casi todos los pacientes se sometieron a OMEC por incapacidad para separarlos de la circulación extracorpórea. Similar a lo que sucede en la OMEC pediátrica para la insuficiencia respiratoria, el índice de complicaciones mecánicas en el grupo con OMEC cardiaca es más alto y no es rara la hemorragia en el sitio quirúrgico.
Cada vez se acumula más experiencia con la OMEC en adultos, con una supervivencia general de 46%, según el Registro de la ELSO.62 Varias instituciones individuales publican estadísticas similares.63-65 Los resultados iniciales con la OMEC en adultos fueron un poco decepcionantes y se desarrollaron varias modificaciones que incluían el uso de la forma venovenosa, cuando fuera posible, el uso de membranas grandes para el intercambio gaseoso efectivo, mantenimiento de valores de tiempo de coagulación activada entre 180 y 200 segundos y selección de los pacientes con una mortalidad esperada del 90%.66 Es posible que exista una relación inversa entre la supervivencia y la duración de la ventilación mecánica anterior al comienzo de la OMEC, lo cual sugiere que el inicio temprano de esta última en la insuficiencia respiratoria grave del adulto puede mejorar el pronóstico.B7
El Direcciones futuras
Una tendencia clave para el futuro es la integración de la tecnología para OMEC con tratamientos innovadores para la insuficiencia respiratoria. Es necesario que el papel de la OMEC evolucione conforme surjan nuevas estrategias. En este momento, muchas instituciones ya experimentan una transición tanto en la cantidad como en los tipos de casos con OMEC. A pesar
del descenso significativo del número de casos, se observa una tendencia a casos pediátricos más complejos y OMEC cardiaca que requieren cursos más prolongados con un mayor índice de complicaciones del paciente.68 Lo más probable es que esta tendencia dé lugar a una mayor necesidad de regionalización de los centros para OMEC. En consecuencia, la identificación y transferencia tempranas de los pacientes elegibles para OMEC conservan su utilidad, sobre todo para instituciones que además de la OMEC pueden proporcionar tratamientos alternativos.
La programación de la transferencia de un recién nacido grave con insuficiencia respiratoria importante puede facilitarse con la telemedicina y la comunicación temprana y, si es conveniente, con la referencia del expediente a un centro de OMEC. Se ha detectado una mortalidad “oculta” hasta del 39.1% para los lactantes elegibles para OMEC que mueren antes o durante el traslado o justo después de llegar al centro para OMEC.69 Un informe reciente de Alemania documentó la experiencia con la transferencia hospitalaria de ocho pacientes con OMEC VV.70 Esta conducta alternativa puede ayudar a salvar a algunos lactantes que de lo contrario morirían antes o durante el transporte a un centro para OMEC.
La estadificación de los niños para que reciban las intervenciones terapéuticas apropiadas se volverá más precisa. Algunos lactantes con padecimientos como la hernia diafragmática congénita aún presentan problemas, a pesar de la OMEC. Una prueba que se realizó hace poco tiempo en varias instituciones con óxido nítrico inhalado en los neonatos con hernia diafragmática congénita e insuficiencia respiratoria hipoxémica no pudo demostrar una reducción de la necesidad de OMEC o un menor índice de mortalidad en este difícil grupo.” La experiencia inicial con la ventilación líquida parcial con perfluorocarbono en recién nacidos con hernia diafragmática congénita e insuficiencia respiratoria grave refiere que mejora la distensibilidad pulmonar y el intercambio gaseoso.72 Aún no se comprueba si el perfluorocarbono induce el crecimiento pul-monar, mejora la función pulmonar y al final eleva la supervivencia en lactantes con hernia diafragmática congénita con OMEC.73
La única certeza es que habrá progreso científico y tecnológico y el objetivo de los médicos será aún la selección y tratamiento de los grupos adecuados de lactantes y niños, sea con los tratamientos nuevos o con los antiguos. El éxito continuo de la OMEC en el tratamiento de padecimientos que antes eran letales es un ejemplo importante del progreso multidisciplinario del tratamiento de lactantes con insuficiencia respiratoria.

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Categoría: Pediatría.




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