SEPARACION GRADUAL DE LA VENTILACION MECÁNICA en los recién nacidos


Una vez que el paciente respira en forma espontánea y es capaz de proteger la vía respiratoria, se considera la separación gradual del apoyo ventilatorio. La Fio, debe reducirse a 0.40 o menos antes de la extubación. Al mismo tiempo, la PEEP debe disminuirse de manera gradual a 5 cmHzO. El modo de apoyo de presión de la ventilación es un medio eficiente para la separación gradual porque la presión inspiratoria predeterminada puede disminuirse en forma progresiva mientras se brinda apoyo parcial para cada respiración.110 Un intercambio gaseoso adecuado durante el apoyo de presión de 7 a 10 cmHzO por arriba de la PEEP para adultos y recién nacidos predice una extubación exitosa.111 Sin embargo, otro estudio en adultos demostró que la simple transición del apoyo ventilatorio total a una “pieza en T”, en la que se proporcione flujo colateral de oxígeno, es tan efectiva para la separación gradual del ventilador como la reducción progresiva de la frecuencia durante la ventilación obligatoria intermitente o la presión durante la ventilación con asistencia proporcional.12 En cualquier circunstancia deben realizarse pruebas breves de respiración espontánea antes de la extubación con flujo colateral de oxígeno y CPAP. La administración profiláctica de dexametasona no parece mejorar las probabilidades de una prueba exitosa en los lactantes.113 Los parámetros durante una prueba con pieza en T que indican que el paciente está listo para la extubación incluyen los siguientes:
1. Mantenimiento de la frecuencia cardiaca y respiratoria anterior a la prueba.
2. Fuerza inspiratoria mayor a 20 cmH2O.
3. Volumen de ventilación por minuto menor de 100 ml/kg/min.
4. SaO, mayor al 95%.
Si hay duda acerca del estado del individuo, la vigilancia transcutánea del dióxido de carbono y el análisis de gases sanguíneos arteriales (Paco, _ 60 mmHg) ayudan a comprobar si es conveniente la extubación. La prueba de separación debe ser breve y bajo ninguna circunstancia durar más de una hora porque la cánula endotraqueal estrecha opone una resistencia significativa a la ventilación espontánea. En la mayoría de los casos, el paciente que tolera la respi-ración espontánea a través de una cánula endotraqueal durante unos cuantos minutos muestra mayores capacidades una vez que se retira la vía aérea artificial.
Las causas frecuentes de extubación fallida incluyen enfermedad persistente del parénquima pulmonar, fibrosis intersticial y disminución de la fortaleza respiratoria. La ventilación con apoyo de presión es ideal para el sujeto difícil de separar del ventilador porque permite la aplicación gradual del apoyo espontáneo para incrementar la fortaleza y condición respiratoria (cuadro 6-3).10 La nutrición enteral y parenteral debe ajustarse para mantener la ingestión calórica total en no más del 10% por arriba de las necesidades calóricas estimadas. El exceso de calorías se convierte en grasa con un alto cociente respiratorio y aumento de la producción de dióxido de carbono. El apoyo nutricional alto en glucosa tiene un efecto similar.14 La manipulación de los alimentos, junto con el tratamiento de la sepsis, disminuye la producción de CO, y mejora la oportunidad para la separación del ventilador. El edema pulmonar debe tratarse con diuréticos. Algunas personas se benefician con una traqueostomía para evitar la contaminación continua de la vía respiratoria superior, disminuir el espacio muerto y la resistencia en la vía respiratoria y establecer un acceso respiratorio para la evacuación de secreciones durante el proceso de separación gradual. Además, el tema de extubar al paciente se elimina con la colocación de una cánula para traqueostomía. De esta forma, las pruebas de respiración espontánea son fáciles de realizar y el cambio a la desconexión del ventilador mecánico es un proceso mucho más suave y eficiente. La colocación de una cánula de traqueostomía en individuos mayores puede realizarse por vía percutánea en la misma cama.115 Las complicaciones a largo plazo de la traqueostomía son mínimas en los pacientes mayores, pero en recién nacidos y lactantes, la incidencia de estenosis y formación de tejido de granulación puede ser significativa.

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Categoría: Pediatría.




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