SEPARACION GRADUAL Y RETIRO DE LA CANULA OMEC


Los cursos “típicos” de OMEC neonatal tienen una duración de cinco días (los pacientes con hernia diafragmática congénita y alteraciones cardiacas son la excepción). A medida que mejoran los pulmones, se requiere menor flujo sanguíneo para pasar por el circuito de OMEC y el flujo puede reducirse en forma gradual en cantidades de 10 a 20 ml/min. La medición de la saturación venosa mixta de oxígeno en la cánula venosa auricular derecha puede usarse para la separación gradual efectiva, mientras no haya derivaciones intracardiacas con importancia hemodinámica y el gasto cardiaco, la hemoglobina y el índice metabólico del individuo permanezcan estables.
La velocidad de flujo de la OMEC se reduce en forma gradfial conforme se incrementa el apoyo ventilatorio convencional hasta que se alcanza un 10% de derivación. Esta velocidad de flujo “perezosa” se mantiene durante seis a ocho horas para asegurar que el lactante pueda mantenerse con ajustes aceptables con la ventilación convencional. La medición de la distensibilidad pulmonar también es un indicador útil de la recuperación pulmonar; una distensibilidad pulmonar neonatal de 0.8 ml/cmH2O/kg o mayor se relaciona con un nivel de mejoría pulmonar que permite el retiro exitoso de la cánula de derivación.36
La remoción de la cánula se realiza en forma casi idéntica a la instalación; cuando es posible, el procedimiento lo realizan los mismos integrantes del equipo de OMEC. Debe mantenerse sangre con pruebas cruzadas junto a la cama del paciente y se extraen 10 ml/kg de sangre en una jeringa para una transfusión de urgencia. Los autores usan siempre sedación intravenosa, analgesia y bloqueo neuromuscular para prevenir la inspiración espontánea y la posible embolia gaseosa ocasionada por el esfuerzo inspiratorio negativo durante el retiro de la cánula. Los ajustes del ventilador se incrementan después de la parálisis.
Después de colocar al individuo, se preparan el cuello y las cánulas con técnica estéril. Es necesario tener cuidado de preparar la superficie suficiente de la pared torácica en el caso poco probable que se requiera una esternotomía para el control proximal de urgencia de los vasos durante la extracción de las cánulas. La herida del cuello se abre nuevamente y se explora; se aíslan las cánulas arterial y venosa. El lactante se separa de la derivación y se aplican pinzas a las cánulas. La cánula venosa casi siempre se retira primero para permitir una mejor exposición. Debe mantenerse una pausa inspiratoria durante la extracción de la cánula venosa para prevenir la embolia gaseosa. Se retira la cánula venosa y el vaso se controla con una pinza de Satinsky. Se liga el vaso. La cánula arterial se retira de manera similar; sin embargo, no es necesaria la pausa inspiratoria o la compresión hepática. Después de retirar las cánulas, se examina la herida para comprobar la he-mostasia y a menudo se administra 1 mg de protamina para revertir los efectos de la heparina restante. La herida se cierra según la preferencia del cirujano.
Algunos pacientes se consideran “en riesgo” de requerir un segundo curso de OMEC a pesar de la disminución gradual exitosa hasta el flujo perezoso. Este grupo incluye a los lactantes con hernia diafragmática congénita, sujetos con índice de oxigenación alto antes de la OMEC y pacientes que requieren un curso inicial prolongado de oxigenación. En un estudio de los centros ELSO, alrededor de un tercio de ellos empleó una técnica en la que conservan las cánulas instaladas en los pacientes con alto riesgo.37 Esta conducta se diseñó para evitar la necesidad de explorar de nueva cuenta el cuello para reponer las cánulas en caso que se requiriera un segundo curso de OMEC. El lactante debe mantenerse con anticoagulación para prevenir complicaciones tromboembólicas. Si se considera la conservación de las cánulas, debe establecerse un periodo definitivo, casi siempre menor de 24 horas, durante el cual el paciente se coloca otra vez en OMEC o se le retiran las cánulas. El riesgo de “dejar pendientes” las cánulas con la posibilidad de complicaciones trombó-ticas letales debe compararse cuidadosamente con el beneficio de la segunda instalación inmediata de la oxigenación con membrana extracorpórea.
Algunas instituciones realizan la reparación de la arteria carótida primitiva en lugar de la ligadura después del retiro de la cánula.38,39 Los lactantes seleccionados para la reconstrucción de la arteria carótida no deben sufrir hemorragia intracraneal mayor o lesión cerebral y deben contar con vasos adecuados para la reconstrucción y un pronóstico favorable. El seguimiento a corto plazo demuestra que los índices de permeabilidad son aceptables”” y se logra un desarrollo neurológico equivalente a un año, en comparación con los lactantes que se someten a la ligadura arteria1.39 Es necesario un seguimiento a largo plazo para determinar si la reconstrucción carotídea es un procedimiento téc-
nico deseable y duradero para aplicarlo a los sobrevivientes de la oxigenación por membrana extracorpórea.41

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Categoría: Pediatría.




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