Tratamiento de las heridas de niños quemados


Casi todas las quemaduras pediátricas son menores (95%) y se pueden tratar en la consulta externa. El lavado y el desbridamiento de la herida se practican dos veces al día. Se aplica sulfato de polimixina B o bacitracina y la herida se envuelve en gasa. Estas heridas sanan en 10 a 14 días. Las quemaduras menores de grosor parcial superficial también pueden tratarse con membranas sintéticas semipermeables, lo que simplifica la atención en el hogar y reduce el dolor.

Una quemadura de grosor total obvio se debe extirpar y cubrir con un autoinjerto, tan pronto como el paciente esté hemodinámicamente estable. Es difícil determinar en forma temprana la profundidad de la lesión, en particular en las quemaduras por escaldadura, que explican la mayoría de las quemaduras pediátricas. El cierre quirúrgico radical temprano de todas las heridas por quemadura puede dar lugar a la pérdida de cantidades sustanciales de tejido, que de otra forma sanarían sin cicatrización significativa. Las heridas de profundidad indeterminada se deben tratar con desbridamiento y agentes tópicos dos veces al día hasta que la profundidad se pueda determinar con exactitud, lo que muchas veces toma 10 a 14 días.87 De todos los factores que conducen a la cicatrización hipertrófica, uno de los principales es al parecer el tiempo hasta la cicatrización o cierre de la herida. De las quemaduras que cicatrizan entre 14 y 21 días, 33% desarrolla cicatriz hipertrófica. Las heridas que tardan más de 21 días en curar tienen una incidencia de 78% de cicatrización.

El agente local ideal debe ser indoloro y no alergénico, prevenir la desecación, penetrar la escara de la quemadura y lograr control bacteriológico; el fármaco no debe suprimir la reepitelización ni lesionar células viables La sulfadiacina de plata no es ideal, pero satisface más de estos requerimientos que casi cualquier otro agente. Su aplicación es indolora, tiene pocos efectos secundarios, se absorbe mal y tiene un buen hipometabolismo relativo permanece durante las pri-meras 24 a 48 horas. A lo anterior le sigue una fase de catabolismo marcado y pérdida masiva de proteínas estructurales y grasa. Esta fase continúa durante todo el tiempo que la herida permanece abierta y muchas veces se exacerba por episodios de infección, frío, estrés, dolor, ansiedad y procedimientos quirúrgicos. Una vez que las heridas están cubiertas, el metabolismo entra en un periodo de convalecencia en el cual domina el anabolismo con restitución de las proteínas viscerales y estructurales del cuerpo.

La fase catabólica de la lesión por quemadura se caracteriza por concentraciones aumentadas de cortisona, adrenalina, noradrenalina, glucagon, aldosterona y hormona antidiurética.90 Se puede duplicar la tasa metabólica basal. Los niños con reservas de grasa corporal bajas y poca masa muscular pueden desarrollar desnutrición proteicocalórica rápidamente si no se proporciona refuerzo nutricional. Se presenta una pérdida importante de proteínas a través de la herida por quemadura.

Se han diseñado numerosas fórmulas para estimar las necesidades calóricas en niños quemados.7, En los niños casi siempre se utiliza la fórmula 7 560 kJ/m2 más la superficie corporal quemada.86 La tecnología está ahora disponible para medir el gasto de energía en reposo mediante calorimetría indirecta.93,95,97 En un estudio de lactantes y preescolares con quemaduras de más de 50% de superficie corporal total se pudieron satisfacer las necesidades nutricionales al proporcionar 120 a 200% de la tasa metabólica medida en reposo. Este valor es un poco menor del que predicen muchas fórmulas y se ha confirmado en varios estudios recientes.
Las proteínas deben formar hasta 20 a 25% de las calorías totales; los carbohidratos 40 a 50% y el resto de las calorías debe ser grasas.7.182,103 Se ha demostrado que una formulación modular reduce la supresión inmunitaria, mortalidad y reacción metabólica posteriores a la quemadura y la estancia hospitalaria y que aumenta la barrera digestiva a la invasión bacteriana.104-106 Esta dieta proporciona 20% de las necesidades energéticas a partir de las proteínas, 2% de la arginina, 0.5% de la cistina, 0.5% de la histidina y 15% de los lípidos. La mitad de las calorías de los lípidos la suministra el aceite de pescado y el 50% restante el aceite de cártamo. Los requerimientos calóricos restantes los aportan los carbohidratos. Un estudio más reciente confirmó el descenso de la función inmunológica, mayor incidencia de bacteriemia y menor índice de supervivencia cuando se administraban dietas con menor cantidad de proteínas.

La nutrición se administra en forma óptima por vía enteral y en la mayoría de los casos requiere una sonda de alimentación.106 Las alimentaciones intestinales se toleran mejor si la concentración de albúmina sérica se conserva en 2.5 g/dl o más. En fecha reciente se objetó este argumento. Un estudio reciente mostró que los peores pronósticos y la intolerancia alimentaria no se relacionaban con los niveles bajos de albúmina. Si las alimentaciones intestinales no se toleran, la siguiente mejor opción es la alimentación parenteral. Lo anterior requiere por lo regular de un catéter venoso central, ya que rara vez se pueden suministrar calorías adecuadas a través de vías periféricas. El consumo calórico y el peso corporal se deben vigilar diariamente y asimismo las concentraciones séricas de electrólitos, nitrógeno ureico sanguíneo (BUN), creatinina, albúmina, glucosa, fósforo, calcio, hemoglobina y hematócrito en pacientes con alimentación por sonda o hiperalimentación parenteral. Se vigila la concentración de glucosa en orina. Se determina semanalmente el perfil hepático y las concentraciones de prealbúmina, transferrina, magnesio, colesterol y triglicéridos.

Todos los niños quemados deben recibir por lo menos las dosis recomendadas diarias mínimas de vitaminas, minerales y elementos traza. Se debe administrar una cantidad de vitamina C cinco a 10 veces mayor que el mínimo valor diario recomendado, el doble de cinc y al menos el doble de vitamina B.

Califica este Artículo
0 / 5 (0 votos)

Categoría: Dermatología.




Deja un comentario