Tratamiento quirúrgico a recién nacido con VIH


El tratamiento quirúrgico de la enfermedad por HIV en lactantes y niños ha cambiado mucho desde el inicio de la pandemia al final de los años 1970. Al principio de 1980, la infección y sus complicaciones no eran conocidas, sino para un número pequeño de cirujanos pediatras localizados en los epicentros de la epidemia. El tratamiento médico se limitaba sólo al diagnóstico y tratamiento de las infecciones oportunistas secundarias a la enfermedad por HIV y era frecuente que hubiera compromiso quirúrgico. En la actualidad, la enfermedad por HIV se encuentra casi en cualquier centro urbano de Estados Unidos, el tratamiento médico ya se sistematizó y disminuyeron considerablemente las complicaciones quirúrgicas remediables de la afección ter-minal, lo que casi elimina la necesidad de intervenciones quirúrgicas. Esta experiencia tiene un reflejo claro en la escasez relativa de artículos relacionados con la enfermedad por HIV en la bibliografía quirúrgica reciente: desde 1990 se han publicado menos de dos docenas de estos artículos en las principales jornadas quirúrgicas estadounidenses.59_76
No sólo disminuyó la cifra absoluta de operaciones necesarias para la atención de los niños infectados con HIV, sino que también cambió el espectro de estos procedimientos. El uso extenso del trimetoprim con sulfametoxazol como profilaxis contra la neumonía por R carinii casi eliminó la necesidad de la broncoscopia con lavado broncoalveolar y también la biopsia pulmonar abierta.25’26 También se redujo la cantidad de infecciones bacterianas graves y sus complicaciones quirúrgicas, como los abscesos subcutáneos que requieren incisión y drenaje. Sin embargo, el número de niños que ameritan gastrostomía endoscópica percutánea para nutrición enteral complementaria y tratamiento antiretroviral combinado aumentó en proporción significativa. La cantidad de niños infectados que necesitan tratamiento quirúrgico de rutina también aumentó, por ejemplo para la reparación de hernias inguinales. Estos procedimientos pueden realizarse con índices de morbilidad y mortalidad comparables a los de pacientes no infectados, excepto en los que se encuentran en una etapa avanzada de la enfermedad y tienen niveles bajos de albúmina sérica.66,67
No obstante, en ocasiones se requiere del cirujano pediatra para ayudar al diagnóstico definitivo de las infecciones pulmonares. La aspiración traqueal consiste en intubación controlada en la cama y aspiración traqueal profunda, con cuidado de obtener hiperinsuflación adecuada y oxigenación antes de la aspiración. Puede efectuarse una broncoscopia con lavado bronco-alveolar, junto a la cama del paciente o en una sala para endoscopias con sedación intravenosa, o en el quirófano con anestesia general. Debe tenerse cuidado de a) proteger la vía respiratoria de traumatismo excesivo durante el procedimiento, b) instilar por lo menos 50 ml de líquido para aseo bronquial en alícuotas de no más de 10 ml, c) asegurar que el líquido de lavado llegue a las vías respiratorias terminales antes de recuperarlo por hiperinsuflación entre los episodios de aspiración y d) dejar tiempo suficiente entre los episodios de aspiración para mantener la oxigenación correcta. En la experiencia reciente de los autores, es raro que se requiera biopsia pulmonar abierta. Cuando es necesaria, aún se inclinan por la biopsia lingular por medio de una pequeña toracotomía izquierda anterior para poder obtener el tejido adecuado para el estudio patológico y microbiológico. Durante el procedimiento se debe tener mucho cuidado para reducir al mínimo el traumatismo tisular y evitar la posibilidad de una fuga posoperatoria de aire. La integridad de la línea de sutura —construida a mano con seda fina, con técnica de colchonero horizontal sobrepuesto— se prue-ba bajo el agua, aplicando una presión media de 40 cmH2O en las vías respiratorias, después de terminar la biopsia. El tórax se cierra y se utiliza drenaje con sello de agua durante un periodo aproximado de 24 horas para garantizar que no se desarrolle una fuga de aire en el periodo posoperatorio temprano.
El acceso venoso central es una parte importante de la atención quirúrgica de los niños con infecciones por HIV. La principal indicación para este procedimiento es la necesidad de nutrición parenteral total prolongada, aunque algunas veces puede requerirse el acceso venoso permanente para la administración de medicamentos, en particular antibióticos. Las infecciones sistémicas son las complicaciones más comunes de este procedimiento y se deben a varios patógenos, entre ellos Staphylococcus epidermidis, Candida albicans y Escherichia coli. Si bien el índice total de infección es elevado, el índice por día se compara de manera favorable con el de otros niños, cuando se considera la naturaleza y gravedad de la enfermedad subyacente.
Los catéteres centrales instalados en sitios periféricos son la primera elección en individuos que requieren un acceso venoso central a corto plazo. Si éstos fallan o si se requiere un acceso venoso central a largo plazo, los autores aún prefieren los catéteres de silastic colocados en un túnel, como los de Broviac, colocados por disección venosa en la vena yugular externa e introducidos hasta el nivel de la unión entre la vena cava y la aurícula. Los autores tienen cuidado de cerrar las heridas en dos capas con puntadas incontinuas, verticales y subcuticulares de material absorbible y de cubrir la piel con colodión flexible. A estas técnicas dan el crédito de la ausencia de infecciones locales y la
falta de rotura de la herida en sus series. En los lactantes, utilizan el abordaje para la vena safena siempre que es factible, lo cual les permite realizar la mayoría de estos procedimientos bajo anestesia con ketamina y así se evita el uso de agentes inhalables en estos pacientes, ya que todos tienen cierto grado de enfermedad pulmonar intersticial subyacente. El catéter se coloca en un túnel desde la parte alta de la pared abdominal, mucho más arriba del pañal para evitar la contaminación fecal, y se avanza hasta el nivel del diafragma.
Los autores utilizan todavía programas de alimentación forzada cuando la ingestión de proteínas y calorías es insuficiente. Si esto falla, la dieta puede complementarse con alimentaciones para cebadura mediante una sonda de alimentación nasogástrica de silastic permanente y de calibre pequeño, la cual puede reinstalarse cuando se desaloja. Sin embargo, la colocación de una sonda de gastrostomía es una solución viable para los pacientes con HIV que no pueden o no desean comer, especialmente aquéllos con complicaciones digestivas o encefalopatía por HIV. La colocación de la sonda de gastrostomía también debe considerarse para los pacientes con tratamiento antirretroviral muy activo, ya que facilita la administración de medicamentos que no tienen sabor agradable y requieren múltiples dosis.
Los candidatos a la gastrostomía endoscópica percutánea entre los lactantes y niños con HIV deben tener una vía gastrointestinal superior funcional y permeable, demostrada por fluoroscopia con medio de contraste. Se requiere una preparación cuidadosa que incluye cobertura antibiótica perioperatoria de amplio espectro y larga duración, dado que son frecuentes las infecciones locales, a menudo ocasionadas por Pseudomonas aeruginosa. Por último, se recomienda una atención meticulosa a la técnica quirúrgica y debe evitarse el uso excesivo de la aguja introductora porque traumatiza o disemina la pared abdominal, lo que predispone a la infección local (R. Gandhi, A. Cooper, datos no publicados, 1997).
Los Cipos inusuales de trastornos neoplásicos aún constituyen un problema especial en la población pediátrica con HIV. Aunque son raros, todavía aparecen con mucho más frecuencia entre los niños con HIV que en la población general. Los linfomas no Hodgkin, en los cuales se requiere a veces asistencia quirúrgica para establecer el diagnóstico, aún representan la mayor cantidad de tumores encontrados (cerca del 70%); también hay informes de timomas en la población pediátrica (W. Middlesworth, S.M. Alaish, datos no publicados, 1997). El sarcoma de Kaposi se mantiene como el tumor sólido más frecuente encontrado en los niños con SIDA y representa cerca del 20% de los tumores malignos documentados en estos sujetos; otros tumores malignos diversos del tejido blando representan el 10% restante e incluyen rabdomiosarcomas en sitios inusuales y leiomiomas y leiomiosarcomas del tubo digestivo.77-B8
Ciertos trastornos neoplásicos, como los quistes linfoepiteliales benignos casi siempre bilaterales, se identifican algunas veces en los niños mayores.B9 90 Aunque pueden extirparse con éxito con una enucleación quirúrgica electiva y sencilla, también es posible que se resuelvan de manera espontánea conforme las cuentas de linfocitos T CD4+ disminuyen a menos de 200 células/mm3 (D. Larague, A. Cooper, datos no publicados, 1995).68 La hemorragia rectal, que en ocasiones puede ser masiva y casi siempre se debe a una infección por citomegalovirus, representa todavía un reto diagnóstico y terapéutico mayor. Habitualmente se detiene en forma espontánea y por ello pocas veces amerita intervención quirúrgica.9192
El grupo de infecciones necrosantes del tejido blando que no responden bien a los antibióticos o el desbridamiento quirúrgico representa un problema un poco mayor. La mayoría de estos padecimientos aparece en una etapa tardía de la enfermedad y debe tratarse en forma conservadora. El desarrollo de infecciones del tejido blando que no se resuelven parece limitarse a las etapas casi terminales de la enfermedad por HIV; las fisuras anales implican un problema especial, ya que se acompañan de dolor intenso. Hay informes de que los síntomas remiten después de la inyección directa en la lesión de corticosteroides, aunque la inyección no favorece la curación. Por último, hace poco tiempo se reconocieron las fístulas rectovaginales adquiridas como una complicación inusual, pero grave, de la enfermedad anorrectal inflamatoria que se encuentra a veces en los lactantes.93 Estas fístulas se tratan de manera conservadora sin recurrir a la colostomía, excepto cuando se necesita por obstrucción o fasciítis. Tal y como se observa con las fisuras anales, no se conoce alguna que cicatrice; se refiere que la secreción vaginal es tolerable, salvo cuando se acompaña de diarrea irresoluble.
Hay varias lesiones inoperables que afectan la integridad del tubo digestivo y también llaman la atención del cirujano pediatra, sobre todo para el diagnóstico. Estas lesiones incluyen esofagitis y gastritis, así como diarrea crónica intensa. En estos casos, casi siempre se realiza una esofagogastroduodenoscopia o colonoscopia con biopsia para obtener tejido y cultivarlo. En unos cuantos pacientes con enfermedad avanzada se reconoció una forma grave de enteropatía caracterizada por distensión abdominal, dilatación del intestino delgado y el grueso, disminución de la peristalsis y necesidad de nutrición parenteral total a largo plazo (E. J. Abrams, A. Cooper, datos no publicados, 1989).
La consulta quirúrgica pediátrica también se solicita por complicaciones del tratamiento médico intensivo para tratar la enfermedad avanzada. Las infecciones pulmonares oportunistas pueden progresar a la insuficiencia respiratoria aguda y síndrome de insuficiencia respiratoria del adulto, para el cual se requiere a menudo administración de oxígeno en altas concentraciones y presión. Este tratamiento predispone a las complicaciones del barotraumatismo, como el neumotórax, que también es una complicación reconocida de la NPC, con frecuencia refractario al tratamiento conservador mediante toracostomía por sonda y requiere tratamien-
to quirúrgico en algunos casos.94•95 La tromboflebitis venosa profunda también se produce a veces en individuos que requieren catéteres venosos centrales para vigilancia y administración de fármacos vasoactivos, incluso en sujetos con trombocitopenia profunda, pero que casi siempre responden al tratamiento conservador una vez que se retira el catéter (W. Moss, A. Cooper, datos no publicados, 1993).
Aunque el tratamiento quirúrgico de lactantes y niños con enfermedad por HIV constituye sólo una pequeña parte del tratamiento total, es esencial para la atención médica óptima. El papel del cirujano pediatra debe ser el de consultor, no sólo el de técnico, ya que no puede suponerse que los médicos de atención primaria comprendan del todo los beneficios y riesgos de la intervención quirúrgica en estos frágiles individuos. De acuerdo con la experiencia de los autores, la participación conocedora del cirujano en las decisiones sobre los niños con HIV facilita el tratamiento óptimo, lo que reduce los riesgos al mínimo, tanto para el paciente como para el médico. Si se cubren estas condiciones, las intervenciones quirúrgicas pueden realizarse de manera segura y exitosa en la mayoría de los pacientes, con un beneficio máximo y el menor riesgo.

Califica este Artículo
0 / 5 (0 votos)

Categoría: Pediatría.




Deja un comentario