TRAUMA ABDOMINAL Y GENITOURINARIO INFANTIL


Los traumatismos son la causa más común de muerte en niños y su naturaleza repentina requiere un conocimiento completo del tema. Un traumatismo mayor no concede tiempo para una deliberación o investigación prolongadas con objeto de precisar el tratamiento apropiado.
Casi todos los traumatismos pediátricos son más bien contusos, no penetrantes. Los más frecuentes son las lesiones de la cabeza y las extremidades. Los órganos y sistemas que sólo sufren lesiones después de aplicarse una fuerza considerable conllevan la mortalidad más alta y estos índices se vinculan con lesiones de la médula espinal y la región torácica.’ La mortalidad total en niños que ingresan al hospital con un traumatismo se aproxima al 2.5%. En este grupo de edad es común el traumatismo abdominal y ocurre casi en 5% de todas las hospitalizaciones a centros pediátricos, con una mortalidad concurrente de casi 15%.
Por lo general es más difícil valorar un traumatismo en niños que en adultos. Es posible que los pacientes afectados no conversen y estén atemorizados, incapaces de comunicar con claridad sus síntomas y excesivamente ansiosos. Sin embargo, a diferencia de los adultos, es mucho menos factible que tengan un proceso patológico subyacente que complique su tratamiento. Es importante que quien examina proceda a la valoración y tratamiento en una forma organizada y ordenada y conozca las diversas trampas inherentes a la terapéutica de niños o lactantes traumatizados. Es esencial estar familiarizado con el apoyo avanzado para la vida pediátrico (AAVP) y los aspectos básicos del apoyo avanzado para la vida en traumatismos (AAVT).
Los mecanismos lesivos en niños difieren respecto de los de los adultos. El conocimiento del mecanismo de la lesión puede ayudar a dirigir el examen. Es necesario obtener, si es posible, un historial médico pertinente. La discrepancia entre el mecanismo supuesto de la lesión y los hallazgos clínicos debe suscitar la sospecha de un traumatismo no accidental.
Una vez que se estabiliza al paciente, debe llevarse a cabo un examen completo del abdomen. La introducción de una sonda nasogástrica suele facilitarlo porque en niños lesionados es común que haya distensión abdominal importante por aire deglutido. La inspección del abdomen puede revelar contusiones o abrasiones o bien marcas por dispositivos de restricción como cinturones de seguridad. Estos hallazgos pueden guiar al clínico hacia órganos y sistemas específicos. Asimismo, la inserción de una sonda de Foley ayuda a descomprimir la vejiga y mejorar el examen. Las contrain-dicaciones para el cateterismo incluyen presencia de sangre en el meato uretral, una próstata “pastosa” en el examen rectal digital o una fractura pélvica.
Puede ser particularmente difícil discernir signos peritoneales en niños con fracturas de las costillas inferiores, contusiones o abrasiones de la pared abdominal, una fractura pélvica, vejiga urinaria distendida o dilatación gástrica. La presencia frecuente de lesión de la cabeza y sensorio deprimido concurrentes también puede limitar el examen. Aunque son esenciales los exámenes completos y repetidos por un cirujano con experiencia, deben complementarse con técnicas diagnósticas adicionales. La valoración de cualquier niño traumatizado debe incluir una radiografía de tórax e imágenes del abdomen y la pelvis. El estudio de imágenes más útil para valorar el abdomen pediátrico en un traumatismo contuso es la tomografía por computadora (TC) con reforzamiento de contraste (intravenoso y entérico).
La tomografía por computadora es en particular útil para demostrar la lesión de un órgano sólido y la presencia de acumulaciones de líquido anormales dentro de la cavidad peritoneal. Su sensibilidad para detectar la lesión de una víscera hueca es sustancialmente más baja, pero estas anormalidades ocurren con menor frecuencia que las de órganos sólidos.’ Existen escalas de gradación para estimar la gravedad de las lesiones de órganos sólidos y se comentan más adelante en este capítulo. Las contraindicaciones para la TC son inestabilidad hemodinámica u otras anomalías mayores que ponen en peligro la vida. Es común obtener un estudio TC del abdomen además de una TC de la cabeza en los casos en que un sensorio deprimido limita la valoración clínica, cuando se sospecha una lesión intraabdominal con base en el interrogatorio y el examen físico o si existe hipovolemia inexplicable. Aunque en más de la mitad de los niños con un traumatismo abdominal se encuentra cierto grado de hematuria, la microscópica asintomática y aislada no es al parecer un indicador importante de lesión intraabdominal. Tal vez la gravedad de la hematuria se correlaciona con la probabilidad de una lesión intraabdominal y la hematuria en particular puede indicar a simple vista una lesión concurrente. La posibilidad de hallazgos positivos en la TC en pacientes con un traumatismo del sistema nervioso central es más alta en quienes tienen una calificación de 8 o menor en la escala del coma de Glasgow. Sin embargo, la calificación total en sujetos con lesiones aisladas de la cabeza sin signos abdominales es baja.
Rara vez se requiere lavado peritoneal diagnóstico (LPD), que en una época fue un estudio esencial de la valoración abdominal de un niño lesionado. Sin embargo, en ciertos ambientes o individuos aún puede suministrar información útil y complementar el estudio de TC. Los sujetos con lesiones graves de la cabeza que requieren una intervención neuroquirúrgica urgente suelen beneficiarse de un LPD rápido para descartar la presencia de una lesión intraabdominal de consideración. Los niños con sospecha de víscera hueca dañada, como sucede en ocasiones en el complejo de cinturón de seguridad, también pueden ser candidatos a LPD. Por lo regular se utiliza una técnica abierta y el volumen de solución de Ringer con lactato administrado debe ser de unos 15 ml/kg de peso corporal. Los criterios para el lavado positivo son la presencia de más de 100 000 glóbulos rojos por campo a gran aumento (CGA), más de 500 leucocitos por CGA, presencia de contenido intestinal, bilis o amilasa elevada.
Está bien documentado el uso del sonograma abdominal focal para traumatismos (SAFT) en adultos con una lesión abdominal.’ Sin embargo, aún no se define con claridad el empleo de la ultrasonografía dirigida por el cirujano en niños con lesiones agudas.9
Las indicaciones para celiotomía en niños con un traumatismo contuso del abdomen incluyen a) choque por una causa intraabdominal, b) sospecha o confirmación de lesión de una víscera hueca, c) necesidad de transfusiónes iguales a la mitad del volumen sanguíneo total o mayores, d) aire retroperitoneal en la TC o radiografías simples y e) rotura vesical intraperitoneal.

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Categoría: Pediatría.




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