Traumatismo ortopédico pediátrico Extremidad inferior


Las fracturas de la cadera son lesiones raras en la población pediátrica, pero graves, casi siempre secundarias a un traumatismo muy intenso. La mayor parte de estas lesiones amerita fijación interna y se acompaña de un alto índice de complicaciones. Una de ellas, particularmente devastadora, es la necrosis avascular del cuello o la cabeza femora1.46
Son comunes las fracturas de la diáfisis femoral. Casi todas estas lesiones se unen sin complicaciones. En niños que no caminan, muchas se deben al abuso.46 Los niños mayores sufren con frecuencia un traumatismo de alta energía, como el ocasionado por un AVM o la caída de altura. En anomalías cerradas es rara una alteración neurovascular. La incidencia de estas últimas aumenta con lesiones abiertas o penetrantes. Casi todas pueden tratarse mediante tracción dérmica o es-quelética seguida de yeso, en especial en una lesión aislada. Cada vez se utiliza más a menudo la fijación interna o externa por el costo reducido y consideraciones psicológicas, así como para evitar periodos prolongados de inmovilización.46
Las fracturas del fémur en un sujeto de dos a 10 años de edad tienden a crecer en exceso; por esta razón, durante el tratamiento suele permitirse cierta superposición de los segmentos.
La valoración y terapéutica tempranas de fracturas del fémur incluyen fijación para transporte, comprobación del estado neurovascular y tratamiento de una le-
Sión concurrente. Al igual que en todas las fracturas, en niños con fracturas del fémur es necesario llevar a cabo una valoración radiológica de la articulación arriba y abajo de la fractura para descartar otras lesiones.
Los métodos de fijación de fracturas del fémur que es factible aplicar a niños mayores incluyen fijación externa y colocación de placas y varillas intramedulares mediante un clavo o múltiples clavos flexibles.
En niños son más comunes las fracturas alrededor de la rodilla que las lesiones ligamentosas. En los individuos más pequeños es común el daño de la metáfisis, en tanto que en adolescentes se observan habitualmente lesiones fisarias. Las fracturas desplazadas alrededor de la fisis femoral distal requieren reducción y muchas veces colocación abierta o cerrada de clavos, sobre todo en el fragmento distal si está desplazado hacia la parte anterior y es inestable. Las lesiones de la placa de crecimiento intraarticular requieren fijación interna si existe un escalón de 2 mm o mayor o son inestables. Una complicación relevante a largo plazo de las fracturas fisarias intraarticulares es la detención del crecimiento.
En la rodilla es posible una diversidad de fracturas intraarticulares, que incluyen arrancamientos de la espina o el tubérculo tibiales y lesiones osteocondrales. Casi todas se presentan con hemartrosis aguda. Es aconsejable una fijación temporal mientras se dispone del cuidado definitivo. Las lesiones fisarias tibiales son raras pero pueden acompañarse de una lesión vascular.
En niños son habituales las fracturas de la diáfisis tibial. Casi en su totalidad se trata de lesiones por impacto bajo que pueden atenderse con un yeso largo de la pierna después de reducirse.
Las indicaciones para tratamiento quirúrgico de fracturas de la tibia incluyen lesiones abiertas graves, fracaso del tratamiento cerrado y síndrome de compartimiento. El politraumatismo y la fractura del fémur ipsolateral, que provocan una rodilla flotante, también son indicaciones para tratamiento quirúrgico.
Por lo regular, las fracturas del tobillo incluyen las placas tibial distal y epifisaria y a menudo son efecto de una lesión indirecta. Las fracturas abiertas intraarticulares y notablemente desplazadas requieren tratamiento quirúrgico, las más de las veces con clavos o tornillos. Casi todas pueden tratarse por medios cerrados. La tomografía por computadora es valiosa para determinar un patrón de fractura cuando existe alguna duda.
Las fracturas del pie son raras y requieren tratamiento quirúrgico con menor frecuencia aún. Las indicaciones más comunes para reducciones abiertas incluyen las fracturas del cuello talar desplazadas y las del calcáneo.

La atención temprana por el cirujano traumatólogo de posibles lesiones esqueléticas puede tener consecuencias notables en el resultado final a corto plazo y evitar la incapacidad a largo plazo. El paciente trauma tizado debe inmovilizarse de manera apropiada, lo que podría incluir el uso de una tabla para raquis, inmovilización del cuello y férulas en los miembros para una deformación o lesión obvia. La cabeza de los niños es desproporcionadamente grande durante los primeros cinco años de vida y ello requiere utilizar una tabla raquídea pediátrica o elevar la parte superior de la espalda con un cobertor o un cojín para conservar la posición correcta del raquis cervical. Después de terminar el estudio primario, el guía del grupo de traumatismos debe considerar radiografías anteroposteriores de la pelvis y la columna raquídea. Las placas del raquis cervical deben obtenerse con la valoración primaria. La aclaración de un raquis en C suele requerir la participación del radiólogo, ortopedista o neurocirujano.
Es importante valorar en repetidas ocasiones el estado neurovascular del paciente con múltiples lesiones para evitar las catastróficas consecuencias a largo plazo de la omisión de una lesión vascular, un síndrome de compartimiento o una lesión neurológica. El cuidado del sujeto pediátrico traumatizado está evolucionando para llevarlo a cabo en forma similar al del paciente adulto politraumatizado. Cada vez se aplican más técnicas de fijación interna o externa. Comienzan a surgir datos sobre el resultado final prospectivo en la bibliografía ortopédica pediátrica. Con el establecimiento de bases de datos, el desarrollo de algoritmos terapéuticos y la valoración de los resultados finales del tratamiento mediante métodos validados deben lograrse nuevos adelantos, desde el contacto inicial en el campo hasta la rehabilitación del paciente pediátrico traumatizado. Un área de preocupación constante es aún la prevención.

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Categoría: Traumatología.




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