TRAUMATISMO RENAL INFANTIL


En niños, el riñón es el órgano genitourinario que se lesiona con mayor frecuencia. Asimismo, es más susceptible a lesiones en este grupo de edad en comparación con los adultos. Los riñones de los primeros poseen un tamaño mayor en relación con el área de su cavidad abdominal, las costillas son más flexibles y maleables, además de que proporcionan una protección relativamente menor, y la musculatura de la pared abdominal suele ser más débil y protege menos. Casi todas las anomalías renales resultan de un traumatismo contuso. Son comunes las lesiones adjuntas, en particular de la cabeza. Casi todas las lesiones renales son relativamente menores: contusiones, laceraciones leves y hematomas, todas sin alteración del sistema colector. Se dispone de escalas de gradación para diferenciar la gravedad de la lesión; el autor no considera que sean útiles para determinar el tratamiento.
Los signos de lesión renal son inespecíficos. Es posible encontrar contusiones o abrasiones de la pared ab dominal, equimosis del flanco e hipersensibilidad sobre la fosa renal. En el examen del abdomen puede palparse un hematoma grande o extravasación urinaria importante (urinoma). Aunque la presencia de hematuria es inespecífica, es el indicador más común de lesión renal. Por desgracia, el grado de hematuria no indica necesariamente la gravedad de la lesión del ri-ñón.4″6’47 Hasta en una tercera parte de los pacientes ocurren lesiones vasculares renales mayores sin hematuria.48,49 Es controversial la hematuria microscópica aislada como indicación para una investigación radiológica (estudio de TC). Sin embargo, la hematuria microscópica acompañada de un mecanismo de lesión notoria, choque, hallazgos físicos sospechosos u otras lesiones mayores concurrentes indica claramente la necesidad de estudios más amplios.4,6
Los individuos con anomalías genitourinarias congénitas, anormalidades de posición o tumores están predispuestos a lesiones.5o,” El sistema dilatado puede tener una pared delgada, estar crecido y ser más susceptible a traumatismos (fig. 17-5). Alrededor del 10 a 20% de los niños con un traumatismo genitourinario tiene irregularidades preexistentes inesperadas de las vías urinarias. En cerca de uno de cada 1 000 sujetos hay agenesia renal unilatera1.52 Casi en uno de cada 10 pacientes con traumatismo renal se encuentra una lesión en ambos riñones.53
Casi todas las anomalías renales pediátricas son leves y el tratamiento no es quirúrgico. Como sucede con las lesiones esplénicas y hepáticas, no existe un consenso claro acerca del tratamiento médico de un traumatismo renal. Por lo general se indica el reposo en cama estricto hasta que desaparece la hematuria macroscópica. Se continúa la restricción de la actividad (ni deportes de contacto ni ejercicios enérgicos) hasta que desaparece la hematuria microscópica.
No existe acuerdo sobre el tratamiento de un traumatismo renal importante en un sujeto estable. Quienes aconsejan la exploración temprana insisten en que esta conducta reduce el riesgo de posibles complicaciones, como formación de hematoma, absceso y extravasación urinaria, y de hipertensión a largo plazo,54-57 También refieren un retorno más temprano de la función intestinal y hospitalización más corta. Los que postulan esta conducta informan índices de nefrectomía (con la exploración quirúrgica temprana) menores de 10%.
Por el contrario, los que sugieren un curso expectante piensan que su conducta reduce en forma notable los índices de nefrectomía, con un número sustancialmente menor de complicaciones y menor necesidad de laparotomía.58-59 Si más adelante se requieren medidas quirúrgicas, el tejido lesionado está delimitado con mayor claridad. Incluso la extravasación urinaria importante puede tratarse en forma expectante. Sin embargo, si se elige un esquema médico, es esencial iden-tificar y tratar cualquier lesión concurrente. Cuando no se sospecha una lesión vascular, el autor adopta una actitud expectante.
Existen pocas indicaciones absolutas para operar a un niño con traumatismo renal. Los pacientes con inestabilidad de los signos vitales, sospecha de lesión vascular renal u otras anomalías mayores relacionadas deben explorarse. En irregularidades del pedículo renal es necesario operar con urgencia si se desea tener alguna posibilidad de salvar el riñón. El tiempo de isquemia caliente es limitado en niños y basta un breve retraso desde el momento de la lesión para ocasionar un daño irreversible. Está indicada una conducta radical porque lá alteración parcial del flujo sanguíneo o la circulación colateral puede prolongar el tiempo de supervivencia del parénquima. Estas lesiones son habi-tualmente efecto de una fuerza de aceleración o des-aceleración. Casi en la mitad de los niños con daño del pedículo renal se observan anormalidades concomitantes.6o,61 Es necesario valorar la sospecha de lesión reno-vascular mediante un estudio de TC con reforzamiento de contraste. El riñón no se remarca y puede haber un “signo de reborde” que resulta del flujo colateral periférico.49 Rara vez se requiere arteriografía.
En casi todos los casos de lesión de la arteria renal principal se pierde el riñón.48 Las fuerzas de desgarro o desaceleración pueden causar trombosis arterial y casi nunca es posible salvar este órgano. La lesión segmentaria de la arteria renal puede tratarse de manera expectante o mediante nefrectomía parcial de la porción afectada del riñón. Las anormalidades de la vena renal deben repararse, si es posible; las del lado izquierdo pueden tratarse mediante ligadura de la vena renal cerca de su entrada en la cava, a condición de que estén intactas las venas gonadal y suprarrenal para proporcionar drenaje colateral.
La vía quirúrgica para el riñón lesionado suele ser una consideración secundaria si existen otras lesiones mayores. La presencia de un hematoma perirrenal importante es una indicación para pielograma IV intraoperatorio, siempre que el paciente esté estable. En un niño con traumatismo contuso quizá no sea necesario explorar el hematoma cuando la función renal está intacta, el hematoma es estable y no hay pruebas de extravasación notoria. Cuando está indicado explorarlo, la primera etapa consiste en controlar la arteria y la vena renales fuera de la fascia de Gerota. Esto da lugar a una incidencia más baja de nefrectomía primaria. A continuación se explora el riñón lesionado. La preocupación más inmediata es lograr la hemostasia. Se evacuan los hematomas, se desbrida el tejido desvitalizado y se cierran en forma primaria las lesiones del sistema colector. Se dejan colocados drenes para aspiración cerrada.
Aún no se definen con precisión las secuelas a largo plazo de las lesiones renales pediátricas mayores. Los informes sugieren que el riesgo de hipertensión a largo plazo o de otras complicaciones postraumáticas es pequeño. Las lesiones renales menores no suelen requerir seguimiento prolongado porque rara vez hay complicaciones tardías.62 Es probable que en individuos con lesiones renales mayores deba solicitarse un estudio de seguimiento (TC o ultrasonido) en el posoperatorio temprano. Cualquier niño con una lesión renal de consideración debe también vigilarse cuando menos una vez al año, con medición de la función renal, presión arterial y análisis de orina.

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Categoría: Pediatría.




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