Valoración inicial del niño traumatizado: Control de vías respiratorias y raquis cervical


Cuando se establece una vía aérea en un niño es imprescindible asumir que el raquis cervical es inestable o está fracturado. La inmovilización de la cabeza y el cuello puede prevenir la manipulación no intencional, que podría dar por resultado una lesión de la médula espinal cervical.
La única lesión mayor que pone en peligro la vida y que requiere identificación temprana es la obstrucción de las vías respiratorias. El tratamiento de las vías respiratorias del niño requiere conocimiento de su anatomía. En la lactancia y la niñez temprana, la región supraglótica es muy estrecha, debido a la presencia de una lengua grande y grandes cantidades de tejido amigdalino y adenoideo. La laringe es pequeña y blanda y está colocada en situación alta y anterior en el cuello. Las cuerdas vocales muestran una orientación anterior a posterior caudal. La protrusión occipital de la cabeza tiene como efecto que el niño en posición supina presente la cabeza ligeramente flexionada. Todos estos factores se combinan para hacer la abertura de las vías respiratorias aún más pequeña. La hiperflexión o hiperextensión de la cabeza sobre el cuello ocluyen las vías respiratorias.
La primera maniobra de la atención de las vías respiratorias en el niño traumatizado consiste en eliminar la sangre, el vómito y otros materiales con aspiración gentil. Una vez que se han limpiado se proporciona oxígeno, al margen de cuál sea la gravedad de la lesión.
Las vías respiratorias se abren llevando la cabeza ligeramente hacia delante, a la posición de “olfateo”, lo que aleja la laringe de sus estructuras circundantes.
Se puede utilizar una vía aérea bucal en el niño inconsciente, pero no en el sujeto despierto, ya que puede vomitar y aspirar el contenido gástrico. En estos pacientes, la vía aérea bucal es una inserción a lo largo de la curvatura de la lengua. Se pueden emplear vías aéreas nasofaríngeas en el niño despierto. Se debe tener cuidado de usar la sonda de tamaño apropiado y asegurar que la vía aérea se introduzca hacia abajo hasta la faringe, lejos de las adenoides.
Si la vía respiratoria se puede abrir y conservar por estos métodos es seguro continuar con la valoración de la respiración del individuo. Sin embargo, si la vía no se puede abrir o mantener abierta, o si existen lesiones sospechosas por los antecedentes del examen físico que requieren tratamiento ventilatorio, se debe practicar intubación endotraqueal.
En la lactancia, la tráquea tiene aproximadamente 5 cm de largo y crece a 7.5 cm para. el año y medio de edad. En la lactancia y la niñez, la tráquea y los bronquios principales son estructuras blandas y compresibles. La membrana traqueal es delgada y se rompe fácilmente. Una vez que el niño ha dejado de crecer, la tráquea y los bronquios adquieren la configuración estructural y anatómica del adulto.
Los centros para traumatismos utilizan un protocolo para intubación endotraqueal, denominado intubación de secuencia rápida (fig. 15-9). Este algoritmo considera medicamentos sedantes y paralizantes y se basa en el peso, pulso, presión arterial y nivel de conciencia del niño. Una vez que se determinan éstos, se estima el volumen sanguíneo (hipovolémico o euvolémico) y se selecciona la rama apropiada del algoritmo. La preoxigenación es la primera etapa, seguida de la administración de atropina a fin de prevenir la bradicardia, ya que en un paciente pediátrico el ritmo cardiaco es el principal determinante del gasto cardiaco. La siguiente etapa es la sedación. La elección de medicamentos sedantes depende de una estimación del volumen vascular. Debido a que los barbituratos como el tiopental causan hipotensión en el sujeto hipovolémico, el midazolam es el fármaco de elección para sedación del niño hipovolémico. Es necesario tener a disposición inmediata el antídoto específico del midazolam, flumacenilo. Después de la sedación debe conservarse la presión del cricoides para reducir las posibles complicaciones por aspiración del contenido gástrico. La parálisis se lleva a cabo con uno de dos medicamentos. La succinilcolina es un agente paralizante de acción corta ideal muy adecuado para intubación. Cuando se requiere un periodo de parálisis más prolongado para una tomografía por computadora (TC) u otros estudios, suele utilizarse vecuronio. La intubación endotraqueal se efectúa por la vía bucal. Se confirma la posición de la sonda mediante inspección, auscultación y liberación de la presión en el cricoides. En ocasiones, cuando no es factible colocar una sonda endotraqueal, puede instituirse la ventilación mediante bolsa, válvula y mascarilla en tanto es posible asegurar una vía aérea definitiva. En este momento se aplica otra vez la presión en el cricoides.
Cuando se requiere ventilación lo más importante es el tamaño de la sonda endotraqueal. En los niños menores de 10 años no se usan sondas endotraqueales con globo debido a la blandura de las vías respiratorias y el daño que aun un globito de baja presión puede causar. El anillo cricoideo es la porción más estrecha de la vía respiratoria del niño y posee la función de una sonda con globito. Dada la facilidad con la que pueden dañarse las cuerdas vocales del niño cuando se fuerza una sonda endotraqueal a través de éstas, se debe seleccionar una sonda que las atraviese con facilidad. El tamaño del dedo meñique del niño es en general el apropiado para el diámetro externo de la sonda. Existe una fórmula para determinar el tamaño de la sonda:En niños mayores de un año: el diámetro interno de la sonda endotraqueal = 18 + edad del paciente en años – 4
Para recién nacidos y lactantes pequeños: se utiliza una sonda de 3 a 3.5 mm
En niños en el primer año de vida: se emplea una sonda de 4 mm
Un escape de aire en un paciente intubado y ventilado puede compensarse incrementando el volumen corriente en lugar de reemplazar la sonda.
La sonda endotraqueal puede introducirse con facilidad muy profundamente en la tráquea y dar lugar a la intubación de un bronquio principal. Una vez que se inserta la sonda más allá de las cuerdas vocales y se fija, es esencial auscultar el tórax en ambas axilas y la observación de éste ayuda a comprobar la insuflación bilateral adecuada de los pulmones. Se obtiene una radiografía de tórax para confirmar la posición de la sonda.

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Categoría: Pediatría.




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