Valoración inicial del niño traumatizado: Valoración inicial del niño traumatizado:

El volumen sanguíneo del niño varía con la edad. En el recién nacido es de 90 ml/kg, disminuye a 80 ml/ kg al año de edad y llega al valor del adulto de 70 ml/kg en la adolescencia temprana.
La diferencia entre la respuesta del sistema cardiovascular y la pérdida de volumen en niños muy pequeños y en adultos de edad madura no depende de los mediadores de la respuesta al choque, sino de la reactividad de los vasos y el corazón. El envejecimiento origina una afección vascular periférica aterosclerótica y cardiopatía isquémica (y ambas impiden el tipo de respuesta a la hipovolemia que se observa en niños). La taquicardia es la respuesta más simple, clínicamente mensurable, a la pérdida del 15 a 25% del volumen sanguíneo . Esto se acompaña de una disminución progresiva del gasto cardiaco y un incremento de la resistencia vascular periférica. Los jóvenes son capaces de conservar una presión arterial relativamente normal cuando existe hipovolemia en curso por la
constricción de arterias de tamaño mediano a pequeño. Un lactante o un niño conservan una presión arterial casi normal hasta que la pérdida de volumen supera la capacidad de la vasculatura periférica para contraerse. En este momento, habitualmente con una pérdida de 40% del volumen sanguíneo, se pierde por completo la capacidad de constricción vascular y cae con rapidez la presión arterial. Esto se acompaña de bradicardia progresiva.
Los órganos de importancia primaria en el choque hipovolémico son el corazón, cerebro, riñones y piel. Cada uno se puede emplear para vigilar el estado del volumen
La evaluación del estado circulatorio del paciente lesionado incluye una valoración de la presencia y calidad de los pulsos centrales y periféricos, frecuencia cardiaca, llenado capilar y color y perfusión de la piel. Se debe registrar el nivel de conciencia del paciente, debido a que la hipovolemia provoca disminución de éste En caso de choque hay que introducir una sonda para vigilar la diuresis.
Por lo general, la hemorragia continua se detiene al aplicar presión directa sobre el sitio de la misma. El pinzamiento a ciegas de un área hemorrágica o la aplicación de un torniquete no son tan efectivos. La hemorragia intraabdominal en una pelvis con fractura es difícil de controlar. Existe alguna evidencia de que la ropa neumática antichoque es útil con frecuencia para controlar este tipo de hemorragia.
Una vez que se controla la hemorragia, la reanimación con volumen se instituye en un proceso más ordenado. Si no puede detenerse el sangrado, la intervención quirúrgica es el método más apropiado para impedir la pérdida de sangre.
El taponamiento pericárdico es un trastorno observado principalmente después del traumatismo torácico penetrante. Los signos y síntomas son típicos de choque hipovolémico y neumotórax a tensión. Al llenarse el pericardio de sangre, se limita la capacidad de llenado del lado derecho del corazón y por tanto disminuye °el gasto cardiaco. Al mismo tiempo, la vena yugular se distiende porque está impedido el retorno venoso hacia el lado derecho del corazón. También se observa distensión de la vena yugular en el neumotórax por tensión debido a la presión intrapleural ipsola-teral elevada. Los ruidos cardiacos están apagados, pero rara vez se observa la tríada de Beck. El tratamiento consiste en pericardiocentesis con un catéter sobre la aguja, que se deja en el saco pericárdico para el tratamiento continuo durante el traslado al quirófano.
Sea cual sea el cálculo de la pérdida sanguínea, se deben insertar catéteres intravenosos de gran diámetro. Se debe extraer sangre para tipificación, pruebas cruzadas y otras pruebas pertinentes y se prepara solución de Ringer con lactato para infusión rápida, si es necesario.
Los sitios de acceso intravenoso son en orden descendente de preferencia los siguientes:
1. Periférico percutáneo (extremidad superior)
2. Intraóseo
3. Venostomía (safena en el tobillo)
4. Percutáneo (vena femoral)
5. Percutáneo en vena subclavia
6. Percutáneo en vena yugular externa (no puede utilizarse con un collar cervical)
7. Vena yugular interna (percutáneo o por venostomía)
El volumen inicial de infusión en el niño se basa en la sustitución de 25% de su volumen sanguíneo. El bolo inicial de 20 ml/kg de solución cristaloide mejora a menudo el estado hemodinámico del niño. La revaloración de los signos vitales y la perfusión periférica determinan si es necesario un segundo bolo de 20 ml/ kg. La continua revaloración proporciona la guía para el tratamiento adicional. Si es necesario más volumen, se administra un tercer bolo de 20 ml/kg y la sangre es el siguiente líquido de elección.
La terapia con componentes ha reemplazado el uso de sangre completa en la mayoría de los hospitales hoy en día. El paquete de eritrocitos debe estar disponible en el área de traumatizados. El volumen inicial que se infunde de eritrocitos es de 10 ml/kg, que contienen aproximadamente la misma capacidad oxigenante que 20 ml/kg de sangre completa. Si no se dispone de inmediato de sangre de tipo específico, se puede administrar la de tipo O negativo de título bajo. Si es necesario usar inicialmente sangre completa tipo O negativo, en vez de paquete de eritrocitos O negativo, es preciso utilizar sangre o componentes O negativo durante todo el periodo en que el paciente requiere sangre en lugar de cambiar a sangre específica del tipo del enfermo.40 La porción original de plasma de la sangre entera O negativo suministra suficientes anticuerpos para que ocurra hemólisis masiva de la sangre transfundida y específica del tipo. Debido a que en estas situaciones el vehículo que lleva el anticuerpo es el plasma, el paquete globular O negativo no induce esta respuesta.
Los parámetros que indican que fue eficaz la reanimación de volumen son los siguientes:
1. Disminución de la frecuencia cardiaca a menos de 130 lpm con mejoría de otros signos fisiológicos
2. Elevación de la presión del pulso
3. Recuperación del color normal de la piel
4. Incremento del calor de las extremidades
5. Aclaramiento del sensorio
6. Aumento de la presión arterial sistólica (> 80 mmHg)
7. Incremento de la diuresis a 1 o 2 ml/kg/h (según sea la edad)
La respuesta hemodinámica de los niños a la reanimación con líquido puede clasificarse en una de tres formas:
1. Normalización de signos vitales sólo con el uso de líquido cristaloide. Esta respuesta ocurre en la mayor parte de los niños.
2. Necesidad de sangre además de líquido cristaloide para normalizar los parámetros hemodinámicos del niño.
3. Pocos niños reaccionan sólo de manera temporal a la solución cristaloide y sangre o no lo hacen en absoluto. Estos individuos requieren una intervención quirúrgica para detener la hemorragia.
En la figura se muestra un diagrama de flujo para reanimación con hemodinámicas normales y anormales. La principal indicación para una intervención quirúrgica en un niño lesionado depende de la capacidad para corregir con rapidez y de manera permanente la hemodinámica anormal.