Valoración preanestésica en los recién nacidos


Muchas veces los procedimientos quirúrgicos pediátricos se realizan en forma ambulatoria o los pacientes ingresan provenientes de la unidad de cuidados pos-anestésicos (UCPA). Como consecuencia, la información que puede usarse para evaluar la disposición del individuo para la intervención se limita a menudo a la que se obtiene en una entrevista telefónica o la recogida el día de la operación. Por lo general, esta cantidad de información es adecuada, pero en ocasiones la acla-ración de algunos factores de riesgo obliga a posponer o retrasar el procedimiento. Algunas instituciones están desarrollando centros de evaluación preoperatoria, en los cuales se valora a los sujetos en forma más minuciosa antes del día de la operación. La exposición de los pacientes pediátricos y sus padres a la instalación de salud puede ser súbita e intimidante. Las “fiestas preoperatorias” permiten a los niños y sus familiares conocer el ambiente quirúrgico antes del día de la intervención y suelen aliviar muchas de estas preocupaciones.
Un interrogatorio enfocado brinda información valiosa. Son importantes los antecedentes de deficiencia de seudócolinesterasa, hipertermia maligna o porfiria en algunos miembros de la familia o en el paciente, aunque la ausencia de estas complicaciones no las excluye de la consideración. Por ejemplo, cerca del 33% de las personas que desarrollan hipertermia maligna había tenido un episodio anestésico previo sin contratiempos. Las alergias farmacológicas y las reacciones adversas son frecuentes. Las preguntas enfocadas revelan a menudo alguna alergia que antes se había negado u olvidado. La alergia al látex es un problema creciente que puede ocasionar complicaciones que ponen en riesgo la vida durante un procedimiento quirúrgico. La exposición extensa al látex casi siempre se refiere en el interrogatorio. Los protocolos institucionales que se encargan de la prevención y tratamiento de la alergia y susceptibilidad al látex ayudan a minimizar la confusión y optimizar la atención a este problema. La entrevista preanestésica debe incluir una breve revisión de los sistemas mayores y las afecciones recientes.
Asimismo, la entrevista preanestésica debe ser adecuada para el procedimiento quirúrgico y el estado físico del paciente. Con frecuencia, los niños presentan rinorrea y tos; el sentido común indica si estos sujetos deben someterse a un procedimiento quirúrgico. Si la rinorrea y la tos son problemas crónicos y no existen otros signos o síntomas de enfermedad, es apropiado continuar con la intervención. Sin embargo, si el inicio de la rinorrea es reciente o si el niño tiene otros signos de enfermedad, como disminución de la actividad o el apetito, o temperatura elevada, es mejor posponer la operación hasta que la enfermedad termine su evolución. No se puede ignorar una elevación de la temperatura, ya que a menos que exista un motivo lógico para ésta, es más seguro suponer que existe una enfermedad aguda, obvia o no, y se reprograma la operación. Los niños con infección aguda de las vías respiratorias superiores tienen un riesgo dos a siete veces mayor de sufrir algún fenómeno respiratorio adverso durante el periodo anestésico y la recuperación.’
No están indicadas las pruebas de laboratorio de rutina. Se obtiene poca información nueva y, en la mayoría de los casos, las decisiones sobre el manejo no cambian como resultado de las mismas.2,3 En 1987, la American Society of Anesthesiologists’ House of Delegates determinó que ninguna prueba de laboratorio de rutina o de detección diagnóstica es necesaria para la valoración preanestésica de los pacientes. Por tanto, las decisiones respecto de la necesidad de pruebas de laboratorio deben basarse en el paciente individual y el procedimiento quirúrgico propuesto. Esto atenúa el impacto para los individuos pediátricos y sus padres y disminuyen los costos de salud porque se elimina la punción venosa.
Muchos niños que se someten a procedimientos quirúrgicos padecen enfermedades preexistentes para las cuales toman medicamentos. Por lo regular, deben continuar los fármacos hasta el momento de la operación. Con ello se espera evitar las exacerbaciones de la afección y que la evolución anestésica sea más segura. La posible excepción es la digoxina para pacientes de cirugía cardiaca.
Muchas veces los niños que presentan anormalidades cardiacas se someten a procedimientos quirúrgicos extracardiacos. Algunos de ellos están en riesgo de endocarditis bacteriana subaguda. Se han aclarado y simplificado las recomendaciones profilácticas de esta enfermedad.4 Ahora sólo se recomienda una dosis pre-operatoria de antibiótico. Los niños pequeños tienen a menudo un soplo cardiaco audible durante la exploración física. Algunas veces es difícil diferenciar los soplos relevantes de los inocuos. El tipo de operación que se planea y el estado físico del sujeto indican cuándo se requiere una evaluación más minuciosa antes del procedimiento quirúrgico.
La neumonitis por aspiración es una complicación grave ante el uso de cualquier anestésico. Sin embargo, la incidencia y morbilidad han disminuidos-‘ El ayuno preoperatorio prolongado puede ocasionar deshidratación e hipoglucemia, lo cual acentúa el estrés de los padres y el paciente.8 Ahora son frecuentes las indicaciones que permiten la ingestión de líquidos claros hasta dos o tres horas antes de la operación y sólidos hasta seis a ocho horas antes en muchas instalaciones pediátricas. La leche y las fórmulas se consideran sólidos.’ La incidencia de aspiración no aumentó después de la adopción de estos lineamientos y los pacientes y sus padres están más satisfechos. En virtud de la baja incidencia de aspiración significativa, no se justifica el uso habitual de medicamentos que inhiben las secreciones. No obstante, su aplicación está indicada en procedimientos de urgencia.
La administración preoperatoria de fármacos es otro aspecto controvertido. La intención original de los medicamentos preoperatorios era aumentar la seguridad de la anestesia mediante el acortamiento del periodo de excitación durante la inducción anestésica. La anestesia empleada hoy en día tiene un periodo de inducción corto y por tanto un periodo igualmente corto de excitación. Los medicamentos preoperatorios también se usan para reducir el trauma psicológico que experimentan los niños antes de la operación. Aunque un ambiente tranquilo y una visita preanestésica bien presentada reducen la ansiedad en muchos casos, algunas véces se administran muchos agentes por diversas vías. Una técnica que debe abandonarse en la mayoría de los casos es la inyección intramuscular, ya que los fármacos orales tienen el mismo efecto con un trauma menor para el niño.10 El midazolam en dosis orales de 0.3 a 0.5 mg/kg es efectivo para disminuir la ansiedad sin retraso demostrable del tiempo hasta el despertar o el egreso de la instalación.71 El suministro de fentanilo en forma de pastillas tiene una efectividad similar, pero en ocasiones se acompaña de efectos colaterales indeseables, como vómito preoperatorio y posoperatorio o prurito facial.12 Sin importar cuál sea el medicamento prescrito, se necesitan 30 a 45 minutos para que alcance su efectividad máxima. Además, es prudente vigilar la saturación de oxígeno después de la administración y antes de la inducción anestésica. Las habitaciones de inducción, que permiten a los padres estar presentes durante la inducción anestésica, pueden ser tan efectivas como los agentes farmacológicos y por eso se emplean en algunas instituciones.

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Categoría: Pediatría.




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