Valoración y tratamiento iniciales de las lesiones toracicas infantiles


La reanimación inicial de pacientes con lesiones torácicas sigue los mismos principios que la de cualquier sujeto traumatizado o de quienes requieren apoyo cardiaco av’anzado para la vida. Estos principios se conocen como los “ABC”: un acrónimo difundido para vías respiratorias, respiración y circulación (del inglés airway, breathing and circulation).22’23 Algunos elementos de los ABC tienen particular importancia en individuos con lesiones torácicas.
La primera prioridad es asegurar una vía respiratoria adecuada.24-26 Los objetivos de la atención de las vías respiratorias en el paciente pediátrico lesionado son la ventilación y la oxigenación óptimas mientras se protege al mismo tiempo el raquis cervical. Debe asumirse que cualquier niño que sufre un traumatismo importante tiene una lesión de raquis cervical en tanto no se demuestre lo contrario. Las lesiones raquídeas traumáticas en niños se acompañan de una mortalidad del42%.27 El raquis cervical de todos los niños lesionados debe tratarse mediante inmovilización cervical alineada con la cabeza en posición neutral. Debe presuponerse que existe una lesión del raquis cervical mientras una radiografía lateral del mismo no indique claramente que las siete vértebras cervicales están intactas. Sin embargo, cuando no es posible obtener de inmediato radiografías cervicales en un niño hemodinámicamente inestable, debe inmovilizarse el cuello para transportarlo y asegurar la permeabilidad de las vías respiratorias.
Las vías respiratorias pediátricas se obstruyen con facilidad, en especial en niños con múltiples lesiones y alteración del nivel de conciencia. La pérdida del tono muscular en la bucofaringe puede hacer que la lengua caiga hacia atrás y contribuya a obstruir las vías respiratorias. Otra causa de esta última es la presencia de sangre, vómitos, secreciones o cuerpos extraños en bucofaringe, laringe o tráquea. Las anomalías graves de la mandíbula o huesos faciales o las anormalidades por machacamiento de laringe o tráquea también contribuyen en ocasiones a la obstrucción de las vías respiratorias. En comparación con el adulto, la lengua del niño es proporcionalmente más grande en una cavidad bucal más pequeña, la abertura glótica es más anterior y cefálica y la tráquea más corta y estrecha. Estas diferencias anatómicas determinan que sea un poco más difícil manejar las vías respiratorias pediátricas y asimismo que sean más propensas a una lesión yatrógena por personas sin experiencia. Los síntomas de obstrucción de las vías superiores son disnea, disminución de los ruidos respiratorios a pesar del esfuerzo respiratorio, retracciones, disfagia, babeo y disfonía.
La atención inmediata de las vías respiratorias obstruidas consiste primero en tirar de la mandíbula y administrar suplementos de oxígeno. La primera medida se lleva a cabo colocando los dedos detrás de los ángulos de la mandíbula y levantándola. El cuello debe permanecer en posición neutral y es necesario evitar la hiperextensión y la flexión. Debe removerse cualquier material extraño de la boca o bucofaringe, sea en forma manual o mediante aspiración enérgica. Los niños semicomatosos toleran muy mal las vías aéreas bucales o nasofaríngeas y pueden inducir arqueo y vómitos. Debe asumirse que cualquier individuo que tolera una vía aérea bucal o nasofaríngea tiene alterados los reflejos protectores y por consiguiente requiere atención definitiva de las vías respiratorias con una sonda endotraqueal. En tanto se lleva a cabo la intubación, es necesario ventilarlo con oxígeno al 100% mediante mascarilla con bolsa y válvula. La conducta de elección en un niño lesionado es la intubación bucotraqueal, en comparación con los adultos, que suelen tolerar la intubación nasotraqueal. A diferencia de estos últimos, en niños rara vez se requiere cricotiroidotomía o traqueostomía, excepto cuando ocurrió una lesión maxilofacial o laríngea grave. Incluso en estas circunstancias, muchas veces es posible establecer una vía aérea bucal.
El neumotórax a tensión puede afectar intensamente la ventilación y el riego. Los signos físicos de neumotórax a tensión incluyen insuficiencia respiratoria aguda o cianosis a pesar de una vía aérea adecuada, desviación traqueal, ausencia unilateral de ruidos respiratorios o ruidos respiratorios difusos en tórax y ab-
domen. Tanto las lesiones penetrantes como las contusas pueden causar hemotórax o contusión pulmonar.
La reanimación de un niño con traumatismo torácico se inicia con la investigación de lesiones que ponen en peligro la vida de inmediato utilizando los principios oslerianos de observación, inspección, palpación y auscultación. Con el fin de valorar si la ventilación es adecuada, se observa la expansión simétrica del tórax, se auscultan los ruidos respiratorios iguales en ambos lados y se estima la totalidad de la pared del tórax para buscar signos de contusión o penetración de la pared torácica. Cuando no es adecuada la ventilación o la oxigenación, se valoran nuevamente las vías respiratorias y la respiración. Es necesario revisar que la sonda endotraqueal esté colocada en forma correcta y sea permeable y considerar la presencia de neumotórax, hemotórax o de otra lesión torácica. Los datos anteriores pueden confirmarse con un estudio radiológico. La oxigenación es adecuada si la piel es de color rosado centralmente y la saturación de oxígeno del 85% o mayor en la oximetría de pulso.
Cuando la respiración aún no es adecuada después de la ventilación con presión positiva, es necesario considerar una toracentesis con aguja a fin de excluir un neumotórax. Empero, no debe olvidarse que la descompresión mediante toracentesis con aguja requiere una toracostomía con sonda para el tratamiento definitivo. Cuando existe un neumotórax abierto basta una gasa impregnada con vaselina en un apósito estéril para cubrir el defecto y restablecer así la integridad de la pared torácica. Sin embargo, una vez que se logra lo anterior, se requiere toracostomía con sonda, ya que es probable que se haya lesionado la pleura visceral y originado la posibilidad de desarrollo de neumotórax a tensión. En el caso improbable de una pared torácica inestable por tórax flácido, el tratamiento de cualquier grado de alteración respiratoria consiste en intubación endotraqueal y ventilación mecánica. El tórax inestable suele observarse sólo en niños mayores o adolescentes que sufren lesiones de consideración por machacamiento del tórax.
Una vez que se establecen la ventilación y oxigenación, la siguiente prioridad es la circulación. En niños pueden ser sutiles los signos iniciales de choque. El volumen sanguíneo normal en un niño varía del 7 al 8% o 70 a 80 ml/kg de peso corporal.27 Una pérdida de volumen que podría considerarse pequeña en un adulto puede inducir choque en un niño, aunque es posible que no ocurra hipotensión en tanto no se pierda el 25% del volumen sanguíneo. El tratamiento con líquidos debe ser intensivo e instituirse pronto durante la reanimación. Para cualquier signo de choque es apropiado un bolo inicial de 20 ml/kg de solución de Ringer con lactato. Este volumen puede repetirse cuanto sea necesario, incluso en casos de una lesión concurrente de la cabeza. El objetivo de la reanimación intensiva con líquidos es prevenir la hipotensión irreversible resistente a cualquier esfuerzo de reanimación, que conduce a insuficiencia de múltiples órganos y sistemas y la muerte.
Cuando no mejora con rapidez el estado circulatorio o se presentan signos de obstrucción venosa, debe asumirse la posibilidad de taponamiento cardiaco. La aspiración con aguja del espacio pericárdico salva la vida cuando existe este trastorno. En niños, el taponamiento cardiaco puede resultar del atrapamiento de aire en el espacio pericárdico por una lesión bronquial.
Las indicaciones para una toracotomía de urgencia son las siguientes:6
1. Herida penetrante del corazón o los grandes vasos.
2. Hemorragia interpleural masiva o continua.
3. Neumotórax abierto con un defecto mayor de la pared torácica.
4. Transección aórtica confirmada por aortograma.
5. Escape masivo pleural de aire que sugiere alteración bronquial o traqueal.
6. Taponamiento cardiaco que persiste después de la pericardiocentesis.
7. Rotura del esófago.
8. Rotura del diafragma.
9. Ausencia de pulso palpable a pesar del masaje cardiaco.
Si bien es raro que se requiera una toracotomía en el departamento de urgencias, las indicaciones usuales son la presencia de una herida penetrante en el área del esternón medio o del borde esternal izquierdo y la falta de respuesta rápida del niño a los esfuerzos de reanimación. Las toracotomías en el departamento de urgencias por traumatismo contuso rara vez tienen éxito y deben evitarse.

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Categoría: Pediatría.




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