VENTILACION DE ALTA FRECUENCIA en los recién nacidos


El concepto de ventilación a chorro de alta frecuencia (VCAF) se desarrolló al principio de los años 70 para proporcionar intercambio gaseoso durante procedimientos traqueales. Esta modalidad ventilatoria emplea pequeños impulsos de gas a través de un “puerto de chorro” en la cánula endotraqueal, casi siempre a una frecuencia de 420 por minuto, con límites de 240 a 660 respiraciones por minuto.18 La fase espiratoria es pasiva.19 El volumen corriente se ajusta mediante el control de la PMR, la cual casi siempre se inicia con el 90% de la PMR convencional. La eliminación del dióxido de carbono se afecta más por la DP o la amplitud entre la PMR y la PEEP. Por lo tanto, un aumento de la PMR o descenso de la PEEP aumentan la eliminación de CO,. El ajuste de la Pvr, la PEEP y la Fio, altera la oxigenación. La VCAF casi siempre se agrega a una ventilación mecánica convencional con volumen corriente.
La ventilación oscilatoria de alta frecuencia (VOAF) emplea un diafragma impulsado por un pistón, el cual aporta pequeños volúmenes a frecuencias entre 3 y 15 Hz (fig. 6-17).18 Tanto la inspiración como la espiración son activas. La oxigenación se manipula mediante el ajuste de la Pvr, que controla la insuflación pulmonar, similar al papel de la PEEP en la ventilación mecánica convencional. La eliminación de dióxido de carbono se controla con la manipulación del volumen corriente, también conocido como amplitud o potencia. En pocas palabras, durante la VOAF se ajustan cuatro variables:
1. La presión media de la vía respiratoria (Pvr) casi siempre se inicia en un nivel de 1 a 2 cmH2O más arriba en neonatos prematuros y 2 a 4 cmH2O mayor en recién nacidos de término y niños, en comparación con la que se emplea en la ventilación mecánica convencional.12° Para la mayoría de los procesos patológicos, la Pvr se ajusta después para mantener el hemidiafragma derecho en el nivel de la 8′ o 9a costilla en la radiografía torácica anteroposterior.
2. La frecuencia (Hz) casi siempre se ajusta en 12 Hz en los recién nacidos prematuros y en 10 Hz en los de término. La disminución de la frecuencia tiende a producir un aumento del volumen corriente y disminución de la presión arterial de oxígeno.
3. El tiempo inspiratorio (T1), el cual puede aumentarse para incrementar el volumen corriente, casi siempre se ajusta en 33%.
4. La amplitud o potencia (SP) se ajusta para lograrun buen movimiento de la pared torácica y eliminación adecuada del dióxido de carbono.
Se cree que el intercambio gaseoso durante la ventilación de alta frecuencia se produce por convección en los alveolos localizados cerca de las vías respiratorias y, en los demás alveolos, por corrientes, fenómeno por el cual el gas inspiratorio, que tiene un perfil parabólico, tiende a fluir por el centro de las vías respiratorias mientras el flujo espiratorio, con un perfil cuadrado, se localiza en la periferia (fig. 6-18).121 Existen otros efectos con posible participación:
1. Pendelluft, en el cual el intercambio gaseoso tiene lugar entre las unidades pulmonares con diferentes constantes de tiempo, ya que algunas se llenan mientras otras se vacían.
2. El movimiento mismo del corazón, que favorece la mezcla de los gases en las vías respiratorias distales.
3. La dispersión de Taylor, en la que el flujo de convección y la difusión funcionan juntas para aumentar la distribución del gas.
4. Difusión local.
La ventilación de alta frecuencia debe aplicarse al recién nacido y al paciente pediátrico que no responden a la ventilación convencional, ya sea de acuerdo con los parámetros de oxigenación o de eliminación de dióxido de carbono. La ventaja de la ventilación de alta frecuencia radica en la distensión alveolar y el reclutamiento que se produce al tiempo que se limita la exposición a presiones altas del ventilador que resultan nocivas.122 Por consiguiente, el abordaje durante la ventilación de alta frecuencia debe ser la aplicación de una presión media a las vías respiratorias que reclute alveolos y mantenga la oxigenación y que al mismo tiempo limite la OP a la que produzca movimiento de la pared torácica y una eliminación adecuada de dióxi do de carbono. La eliminación de CO, con PMR menores puede ser una ventaja específica en pacientes con fuga de aire, sobre todo aquéllos con fístulas broncopleurales.123 También en este caso debe considerarse el efecto del aporte de oxígeno, no sólo en la presión arterial de oxígeno.
Aunque los estudios iniciales con VOAF en los neonatos prematuros sugirieron que la incidencia de displasia broncopulmonar era similar al grupo con ventilación convencional y que había efectos adversos sobre la hemorragia intraventricular y la leucomalacia periventricular, otras pruebas mostraron un aumento del índice de rescate y un descenso de la displasia broncopulmonar. Otros estudios más señalaron que el índice de rescate o supervivencia de los recién nacidos de término y los pacientes pediátricos con insuficiencia respiratoria tratados con VOAF tuvo un incremento significativo en comparación con la ventilación mecánica convencional.127-128 Durante la VOAF se observaron reducciones del índice de oxigenación y la Fio2 en 17 pacientes adultos con SIRA.13° Algunos informes indican que la presión media de la vía respiratoria y el barotraumatismo disminuyen durante la VCAF en los adultos.

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Categoría: Pediatría.




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