Vigilancia en los recién nacidos

En 1954, Beecher y Todd fueron los primeros en analizar los factores que conducen a la mortalidad anestésica.37 Asumieron que el principal riesgo de los contratiempos anestésicos era el uso de fármacos peligrosos y potentes, en este caso el relajante muscular curare. Aunque más tarde se demostró que sus conclusiones eran erróneas, su metodología era sólida y es todavía la base para la mayoría de los estudios médicos de pronóstico. Por ejemplo, fueron los primeros investigadores en usar un denominador para expresar las estadísticas de mortalidad.
Hubo pocos cambios conceptuales sobre los contratiempos anestésicos hasta los años 1970. Fue entonces que los expertos empezaron a atribuir la mayoría de las complicaciones anestésicas a errores humanos»-43 y no a los fármacos o al equipo usado para administrarlos. Estos hallazgos condujeron a asentar que todas las personas que administraban anestésicos debían mantener una conciencia y vigilancia meticulosas. Un estudio publicó que el 50% de los errores era resultado de la inexperiencia, prisa, falta de atención o fatiga por parte del anestesiólogo.42 La conclusión lógica fue que el aumento de la vigilancia del paciente podría prevenir muchas de estas complicaciones al alertar al anestesiólogo sobre los cambios de la condición del individuo.
Pronto resultó evidente que aunque los problemas mayores eran de origen humano, muchas veces conducían a fenómenos respiratorios. Las complicaciones identificadas con mayor frecuencia eran la hipoventilación y la hipoxemia. Un estudio de los hospitales de Harvard marcó un hito; investigó sus pérdidas por negligencia y publicó que 82% de todas las demandas relacionadas con la anestesia se debía a causas respiratorias y que el 90% se consideraba susceptible de prevención.» Por lo tanto, estos hallazgos iniciaron dos decenios de avances tecnológicos enfocados en la ob-
tención de más información transoperatoria para el anestesiólogo con la esperanza de que se redujeran los resultados adversos.
Antes de 1970, la vigilancia transoperatoria consistía sobre todo en medición no invasiva de la presión sanguínea y la frecuencia cardiaca. La vigilancia invasiva de las presiones arterial, venosa central, arterial pulmonar e intracraneal empezó a aplicarse durante los episodios anestésicos prolongados o cuando los trastornos médicos indicaban que sería provechosa una vigilancia más cuidadosa. Los dispositivos invasivos que se anunciaron como los que proporcionaban infor-mación más valiosa (con el menor riesgo) fueron la saturación de oxígeno y la concentración del dióxido de carbono espirado (capnografía).
Lo que a menudo se pasa por alto en las revisiones de la seguridad anestésica es que la experiencia anestésica en realidad se estaba volviendo más confiable antes de la introducción de la vigilancia de alta tecnología.45 La mejoría de la seguridad anestésica no se ha evaluado en forma crítica; en lugar de ello, tan sólo se ofrece como evidencia de que la mayor vigilancia fue la causante. Es por eso que la experiencia anestésica no sólo se volvía más segura, sino mucho más costosa por el incremento de la vigilancia.
En 1985 y 1986, la Harvard University y la American Society of Anesthesiologists propusieron normas para la vigilancia (que intentaron codificar el uso de la vigilancia en Estados Unidos). Las compañías aseguradoras asumieron, al igual que la mayoría de los médicos, que la mayor vigilancia aumentaría la seguridad. A medida que los resultados anestésicos mejoraron después, las primas por negligencia disminuyeron notablemente para los anestesiólogos. De nueva cuenta, esto se tomó como evidencia de que la experiencia anestésica se había vuelto más segura sólo por el incremento de la vigilancia. No se realizaron estudios científicos para comprobar la relación entre el mejor pronóstico y la vigilancia.
Sin embargo, varios estudios recientes examinaron el impacto que tuvieron los dispositivos de vigilancia en la seguridad de la anestesia. Uno de los primeros fue un estudio retrospectivo que aseveraba que la principal diferencia de los resultados entre los casos llevados a cabo en los hospitales de la Harvard University antes y después de 1985 debió ser efecto de la vigilancia introducida en 1985.46 Como sucede con la mayoría de los estudios retrospectivos, no se consideraron muchas variables, como los anestésicos nuevos, las técnicas anestésicas vigentes, la mejor atención preoperatoria y posoperatoria y las diferentes técnicas quirúrgicas. Un estudio prospectivo reciente de 20 000 episodios anestésicos concluyó que aunque la detección de hipoxia aumentó 19 veces en el grupo en el que se vigiló la saturación de oxígeno, la incidencia total de complicaciones no fue distinta a la del grupo control sin vigilancia.47 Las cantidades relativamente menores de este estudio pueden afectar su valor.
Si bien nadie abogaría por el retorno a los días anteriores a la vigilancia, es necesario cuidarse de asumir que mientras se cuente con más información tecnológica, mejor será la atención al paciente. También existe el riesgo de que la información falsa o la interpretación errónea de información correcta lleven a decisiones equivocadas y malas consecuencias para el individuo.46
Después de exponer esta larga discusión en contra, es preciso aceptar el hecho que la vigilancia de lactantes y niños durante la intervención quirúrgica llegó para quedarse. Ahora se esboza un breve resumen de esos dispositivos de vigilancia y las bases para su empleo.
El electrocardiograma (ECG) se utiliza sobre todo para identificar ritmos cardiacos anormales y la presencia o ausencia de isquemia miocárdica. Las arritmias de importancia son casi siempre bradiarritmias y extrasístoles que pueden conducir a un fenómeno cardiaco grave. No es raro que niños sanos presenten bradicardia durante procedimientos diversos. En raras ocasiones, algunos niños saludables desarrollan bloqueo cardiaco completo durante la anestesia. Muchas veces, las eva-luaciones cardiológicas subsecuentes de estos sujetos revelan defectos de la conducción que no se habían reconocido. La otra aplicación frecuente de la vigilancia ECG es la detección de isquemia miocárdica. Este trastorno no suele ser una consideración relevante en la población pediátrica e incluso en los adultos se estima que los dispositivos de ECG estándar sólo identifican 30% de los fenómenos isquémicos.
Puesto que la mayoría (90%) de los contratiempos anestésicos pediátricos49 es resultado de fenómenos respiratorios, la detección y corrección de hipoxemia se convirtieron en la base de casi todos los esfuerzos por mejorar de los departamentos de anestesia. El advenimiento de una tecnología práctica y confiable para valorar la saturación de oxígeno se considera un avance notable de la anestesia pediátrica. Cuando se permitió que los anestesiólogos vieran el monitor de saturación, sólo 14% de los casos se acompañó de hipoxemia en algún momento del episodio anestésico.50 El grupo control, en el que el anestesiólogo no tuvo acceso visual al monitor de oxígeno, evidenció saturaciones inferiores al 90% en 42% de los casos.
La otra parte de la vigilancia respiratoria es la capnografía o espectrometría de masa. Las supuestas ventajas de la capnografía incluyen su capacidad para confirmar la intubación endotraqueal, para medir la Paco2 en forma indirecta y, cuando se controla la ventilación por minuto, para indicar los cambios del flujo sanguíneo pulmonar (gasto cardiaco).
Los instrumentos automáticos no invasivos para la presión sanguínea mejoraron la atención anestésica, sobre todo porque liberaron al anestesiólogo de efectuar mediciones manuales de la presión sanguínea, en especial en las situaciones críticas.
La parte final de la vigilancia es el uso de múltiples alarmas para advertirle al anestesiólogo los cambios de la condición del paciente que rebasan los límites preestablecidos. Todos los dispositivos de signos vitales, y la mayoría de los componentes de la máquina de anestesia (incluidos los ventiladores), ya están equipados
con alarmas. De nueva cuenta, esto aumentaría en teoría la seguridad de la anestesia al funcionar como sistema de advertencia. Por desgracia, como sucede con el resto de los instrumentos descritos, los beneficios de las alarmas no se han comprobado. Un estudio publicó que estas alarmas se activaban un promedio de 10 veces por caso.5′ Además, hasta el 75% de las veces se trataba de activaciones falsas y sólo 3% indicaba un posible riesgo para el paciente. La mayoría de las ocasiones servían como distracciones para el anestesiólogo y otros miembros del equipo quirúrgico. A menudo se ignoraron las alarmas y muchas veces se apagaron.
Para que estos instrumentos justifiquen su costo adicional, es preciso comprobar con actitud crítica su con-fiabilidad y beneficio real para la atención del paciente. Sin embargo, en la litigante sociedad estadounidense el uso de la vigilancia costosa llegó por desgracia para quedarse, no importa si se prueba o no.