Abetalipoproteinemia


ABETALIPOPROTEINEMIA (abetalipoproteinernia) Rara enfermedad hereditaria del metabolismo de las grasas caracterizada por acantocitosis, disminución o ausencia de las betalipoproteínas séricas e hipocolesterolemia. En los casos graves se observa esteatorxea, ataxia, nistagmo, descoordinación motora y retinitis pigmentosa

¿Qué son los lípidos plasmáticos y las lipoproteínas?

Los lípidos plasmáticos son sustancias de naturaleza grasa, como el colesterol y los triglicéridos, necesarias para el buen funcionamiento de las células y los tejidos. Por su propia naturaleza química estos lípidos son insolubles en agua. Para que estas sustancias grasas puedan circular en el plasma es necesario que se unan a unas proteínas denominadas apoproteínas, con las que forman complejos solubles. La unión de lípidos con apoproteínas forma las lipoproteínas, que son unas partículas esféricas encargadas del transporte de los lípidos a través de la sangre.

Las lipoproteínas se clasifican por su tamaño y su densidad. Las más grandes y menos densas son los quilomicrones que se encargan del transporte de las grasas de la dieta absorbidas por el intestino. A continuación y por orden decreciente de tamaño se encuentran las lipoproteínas de densidad muy baja (llamadas VLDL), las lipoproteínas de densidad intermedia (IDL), las lipoproteínas de densidad baja (LDL) y las lipoproteínas de densidad alta (HDL).

Las apoproteínas constituyen la parte proteica de las partículas lipoproteicas. Se conocen diversos tipos, como la apo-A, apo-B, apo-C, apo-D y apo-E. Estas proteínas se fabrican en el intestino y el hígado y tienen como misión facilitar el transporte de lípidos en la sangre y regular su intercambio en los diferentes tejidos. En concreto la apo-B está presente en los quilomicrones, VLDL, IDL y LDL, y es fundamental en el metabolismo de estas lipoproteínas.

¿Qué es la abetalipoproteinemia?

La abetalipoproteinemia es una enfermedad genética infrecuente del metabolismo de los lípidos. Este trastorno metabólico se produce por una mutación del gen que codifica una proteína denominada proteína de transferencia microsomal de triglicéridos, conocida por sus siglas en inglés MTP.

En la abetalipoproteinemia, la falta de la proteína MTP da lugar a una ausencia prácticamente total de lipoproteínas que contienen una de las apoproteínas antes mencionadas, en concreto la apo-B. La abetalipoproteinemia es una enfermedad de baja prevalencia. Se hereda según un patrón autosómico recesivo y se presenta en menos de una de cada millón de personas.

Un trastorno relacionado es la hipobetalipoproteinemia familiar. Se trata también de un trastorno genético, pero de diferente naturaleza que la abetalipoproteinemia. En este caso se trata de una anomalía, que se hereda con carácter autosómico dominante, del metabolismo de la apo-B que da lugar a niveles bajos de colesterol en los heterocigotos y muy bajo en los homocigotos. La hipobetalipoproteinemia es un trastorno más frecuente que la abetalipoproteinemia. La forma heterocigota se presenta en una de cada 500 personas, aunque la forma homocigota es muy rara.

¿Cómo se producen la abetalipoproteinemia y la hipobetalipoproteinemia?
El origen de la abetalipoproteinemia es una mutación del gen de la proteína MTP que origina deficiencia de esta proteína. Se conocen varias mutaciones de este gen.

La MTP es una proteína que tiene por misión la transferencia de triglicéridos o fosfolípidos a las lipoproteínas que contienen apo-B nacientes durante su formación. La insuficiente transferencia de grasas a estas partículas nacientes altera la síntesis y secreción de estas partículas por el intestino y el hígado. La falta de MTP en el intestino también da lugar a la formación alterada de quilomicrones y a la malabsorción de grasas y vitaminas liposolubles.

Por su parte la hipobetalipoproteinemia se produce por mutaciones en el gen de la apo-B. Esto da lugar a la formación de proteínas anómalas que alteran la síntesis de las lipoproteínas que contienen apo-B en unos casos o incrementan la destrucción de dichas lipoproteínas en otros casos. En la hipobetalipoproteinemia homocigota la ausencia de apo-B conduce a la formación alterada de quilomicrones intestinales, lo que da lugar a una incapacidad para absorber adecuadamente las grasas y las vitaminas liposolubles.

¿Cuándo sospechar una abetalipoproteinemia o una hipobetalipoproteinemia?

La grasa de la dieta es transportada desde el intestino a la sangre por los quilomicrones. La deficiencia de quilomicrones en estos pacientes hace que tengan, desde su nacimiento, una malabsorción de grasas (es decir, una pérdida de grasa con las heces) y una deficiencia de colesterol y de ácidos grasos esenciales. Por la misma razón se produce una deficiencia de vitaminas de naturaleza grasa (liposolubles), como las vitaminas A, D, E y K. Lo más característico es la deficiencia profunda de vitamina E desde la infancia.

Por lo tanto, la abetalipoproteinemia debe sospecharse en lactantes y niños que presenten malabsorción de grasas asociada con niveles muy reducidos de colesterol y triglicéridos en la sangre. Además, la deficiencia de vitamina E en la infancia provoca una disminución de los depósitos de esta sustancia en los tejidos, lo que da lugar a una enfermedad neurológica degenerativa progresiva. Se afectan los reflejos, la sensibilidad, la función cerebelosa y de los nervios periféricos. Sin tratamiento los pacientes desarrollan ataxia (falta de coordinación de los movimientos) grave en la segunda década de la vida.

La malabsorción de vitaminas liposolubles en estos pacientes también puede acompañarse de afectación de la retina y alteraciones en los glóbulos rojos (acantocitosis). En la retina puede desarrollarse una retinitis pigmentosa que produce pérdida de visión.

Las personas con hipobetalipoproteinemia heterocigota no suelen tener síntomas, aunque a veces presentan malabsorción de grasas. Por el contrario, los pacientes con hipobetalipoproteinemia homocigota presentan malabsorción de grasas junto con niveles muy bajos de colesterol a edades tempranas. La malabsorción de grasas puede acompañarse de otros problemas como la afectación de la retina (retinitis pigmentaria), alteraciones en los glóbulos rojos (acantocitosis) y problemas neurológicos por deficiencia de vitamina E.

¿Cómo se confirman estas alteraciones del metabolismo lipídico?

Los homocigotos para la abetalipoproteinemia poseen concentraciones muy bajas de colesterol total, generalmente inferiores a 50 mg/dl, y de triglicéridos. Además, en el plasma existe ausencia casi total de VLDL, IDL, LDL o quilomicrones.

Los padres de los niños afectados, que son heterocigotos obligados, suelen presentar niveles normales de colesterol.

El diagnóstico de certeza de la abetalipoproteinemia requiere la demostración de niveles reducidos o ausentes de la proteína MTP en muestras de biopsia de intestino del niño. También se puede realizar un análisis del DNA para identificar mutaciones específicas. En cualquier caso, se requiere un laboratorio especializado que disponga de estas técnicas.

Los pacientes con hipobetalipoproteinemia heterocigota suelen tener niveles de colesterol reducidos, a veces por debajo de 100 mg/dl. Los niveles de LDL-colesterol se encuentran también reducidos y los de HDL-colesterol son normales o algo elevados. La hipobetalipoproteinemia homocigota cursa con unos niveles de colesterol y triglicéridos en el plasma extraordinariamente reducidos.

El diagnóstico molecular de la hipobetalipoproteinemia sólo puede realizarse mediante un análisis especial de la apo-B en el plasma o bien mediante estudio del DNA para identificar mutaciones específicas. Como en el caso de la abetalipoproteinemia estos procedimientos sólo son accesibles para laboratorios especializados.

La abetalipoproteinemia debe diferenciarse de la hipobetalipoproteinemia homocigota. En esta última, los padres heterocigotos obligados presentan niveles plasmáticos reducidos de lípidos. La abetalipoproteinemia también debe distinguirse de la enfermedad de Anderson o síndrome de retención de quilomicrones. Los pacientes con esta rara enfermedad no pueden segregar quilomicrones desde el intestino.

¿Cómo se solucionan estos trastornos?
Las personas con abetalipoproteinemia y con hipobetalipoproteinemia homocigota deben seguir un tratamiento con dosis elevadas de vitamina E por vía oral para evitar las secuelas neurológicas de la enfermedad. Debe proporcionarse una cantidad de grasas en la dieta en cantidad suficiente para que desaparezcan los síntomas. Deben administrarse también suplementos del resto de las vitaminas liposolubles. El uso de triglicéridos de cadena media está contraindicado en estos pacientes.

Los pacientes con hipobetalipoproteinemia heterocigota no requieren tratamiento específico, aunque es razonable suplementar la dieta con vitaminas liposolubles, especialmente vitamina E.

Si el tratamiento sustitutivo con vitaminas es correcto, los pacientes pueden llevar una vida normal. El adecuado aporte de vitamina E evita las terribles consecuencias neurológicas de esta enfermedad.

¿Cómo podemos evitar la abetalipoproteinemia?

En los casos de abetalipoproteinemia e hipobetalipoproteinemia homocigota es muy importante descubrir la enfermedad y comenzar el tratamiento a una edad temprana para evitar las deficiencias nutricionales.

Las personas con hipobetalipoproteinemia heterocigota deben conocer que si su pareja presenta también un nivel muy reducido de colesterol podrían tener hijos con hipobetalipoproteinemia homocigota, por lo que deben recibir consejo genético en un centro especializado.

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Categoría: Glosario Médico.




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