Cáncer a la Próstata


Es el cáncer más frecuente en el hombre. Se trata de una enfermedad que tras ser diagnosticada produce mucho temor porque además de amenazar la vida, amenaza la sexualidad masculina.

La próstata es una glándula del aparato genitourinario masculino. Se ubica rodeando la uretra, inmediatamente debajo de la vejiga y delante del recto. Aunque no es un órgano vital, la secreción prostática, que forma parte del semen, contiene elementos fundamentales para la fertilidad masculina.

El cáncer de próstata es el tumor más frecuente en hombres en países desarrollados, y la segunda causa de muerte por cáncer en hombres en Chile, Europa y Norteamérica. A pesar de la introducción del antígeno prostático específico (PSA) como método de diagnóstico precoz en los años 90, la mortalidad y repercusión en la salud pública que el cáncer de próstata provoca no ha disminuido. Por esta razón es que el cáncer de próstata forma parte del programa de Garantías Explícitas de Salud (GES, ex AUGE) en nuestro país.

Factores de Riesgo
El cáncer de próstata es un tumor asociado al envejecimiento, poco frecuente antes de los 50 años, aumentando su frecuencia a mayor edad. No están claras las causas que originan el cáncer de próstata, sin embargo, es fundamental la presencia de testosterona, hormona masculina, para el crecimiento de las células tumorales del cáncer de próstata. Se han descrito factores de riesgo, genéticos y ambientales. En los factores de riesgo genéticos, el más importante es el antecedente familiar de cáncer de próstata, en el padre o hermanos. Dentro de los factores ambientales, se ha relacionado la dieta rica en grasas como factor de riesgo.

Síntomas
Comúnmente se relaciona la presencia de síntomas urinarios con el cáncer de próstata. Sin embargo, estos síntomas son frecuentes en los pacientes mayores dado por el crecimiento benigno de la próstata; por otra parte, la mayoría de los casos de cáncer no presenta síntomas hasta etapas avanzadas de la enfermedad, los que pueden ser por el compromiso local del tumor (síntomas urinarios, retención urinaria, sangre en la orina), así como por diseminación a distancia (edema de extremidades inferiores, dolor óseo). Actualmente, la mayor parte de los casos se detecta por los métodos de detección precoz, que incluyen el antígeno prostático específico (PSA) y el examen digital rectal (ver Tema de detección precoz).

Diagnóstico
Ante la sospecha de un cáncer de próstata, tanto por el PSA como por el examen digital rectal, se debe realizar una biopsia prostática. Ésta normalmente se realiza por vía transrrectal, usando anestesia local y sedación, bajo visión ecográfica y tomando múltiples pequeñas muestras de la próstata mediante una aguja especial. Estas muestras son analizadas por los médicos patólogos, para confirmar o descartar un cáncer de próstata.

Etapificación
A grandes rasgos, el cáncer de próstata se puede encontrar de dos forma: órgano-confinado, esto quiere decir que el tumor se encuentra exclusivamente localizado en la próstata; y avanzado, pudiendo ser un cáncer localmente avanzado, que haya crecido fuera de la próstata, o diseminado, tanto a linfonodos como a otros órganos a distancia, siendo el más frecuente el hueso. Los cánceres localizados se tratan con intención de curar el cáncer, a diferencia de los avanzados, en los cuales se intenta detener la enfermedad por el mayor tiempo posible.

Tratamiento del cáncer de próstata órgano-confinado
Los tratamientos que existen para el cáncer de próstata dependen del estadio del tumor. Para tumores confinados a la próstata, existen 4 opciones terapéuticas: Seguimiento, Cirugía, Radioterapia externa y Braquiterapia.

Debido a que el cáncer de próstata puede tener un crecimiento muy lento, y aparece en pacientes de la tercera edad, en algunos casos el cáncer no afectará la vida del paciente antes de que éste muera por otras causas. Se estima que un cáncer de próstata detectado de manera precoz no dará síntomas ni metástasis antes de 8 a 10 años, así como no provocará la muerte de un paciente antes de 12 años. En casos en los cuales la esperanza de vida es de 10 años o menos, se puede optar por el seguimiento como terapia; esto no significa la ausencia de tratamiento, sino un control frecuente y programado.

La cirugía consiste en la extirpación completa de la próstata, las vesículas seminales, y en algunos casos los linfonodos que reciben la linfa desde la próstata. Históricamente se ha realizado esta cirugía por vía abierta, con una incisión quirúrgica que va desde el ombligo al pubis. Durante los últimos años se dispone de la cirugía laparoscópica y robótica. La mayor ventaja de la cirugía versus otras terapias es una adecuada etapificación postquirúrgica, al extraerse la próstata completa para su posterior análisis; los principales eventos adversos son la disfunción eréctil y la incontinencia urinaria, debido a la cercanía de la próstata con los nervios responsables de la erección y del esfínter uretral, encargado de controlar la salida de orina; ambos puedes ser dañados por obtener una extracción completa de la próstata.

La radioterapia externa consiste en entregar radiación dosificada a la próstata, lo que produce la muerte de las células tumorales. Se realizada en sesiones repetidas ambulatorias. Produce menos disfunción eréctil e incontinencia urinaria que la cirugía, pero puede provocar otras complicaciones por la radiación recibida por tejidos cercanos a la próstata, como la vejiga y el recto.

La braquiterapia es una radioterapia localizada, que busca altas dosis de radiación en el órgano involucrado, tratando de minimizar la exposición de otros tejidos a la radiación. Está indicada en tumores de bajo riesgo de recurrencia, y en Chile aún está poco desarrollada.

A pesar de un adecuado diagnóstico, etapificación y tratamiento, un 30% de los tumores de próstata localizados puede presentar recurrencia de la enfermedad, es decir, volver a desarrollar células tumorales. Por esta razón, todos los pacientes deben seguir un control estricto después de la terapia, con medición del PSA en cada control. La recurrencia de la enfermedad se detecta casi siempre por una elevación del PSA. En esos casos, el tratamiento pasa a ser similar a un tumor avanzado.

Cáncer de próstata avanzado
Para tumores avanzados no existen tratamientos curativos, siendo la única terapia disponible la deprivación androgénica, conocida también como hormonoterapia. Consiste en suprimir de manera quirúrgica o farmacológica la producción de testosterona (castración), hormona responsable del crecimiento de la gran mayoría de las células tumorales. La castración quirúrgica se realiza extirpando ambos testículos; la castración farmacológica actúa utilizando distintos medicamentos que bloquean la producción de testosterona. La hormonoterapia logra detener el crecimiento del tumor en la gran mayoría de los casos. Sin embargo, la respuesta a este tratamiento es transitoria, y los tumores se vuelven resistentes.

Cáncer de próstata resistente a la castración
Como era mencionado, en los tumores avanzados la mayoría de los pacientes presenta progresión de la enfermedad a pesar de la hormonoterapia. Esto se debe a que las células tumorales, durante su crecimiento rápido y desordenado, cambian y dejan de requerir testosterona para su crecimiento, utilizando otros factores para seguir proliferando. Actualmente existen dos tratamientos para pacientes con cáncer de próstata resistente a la castración que han mostrado beneficios para los pacientes, quimioterapia e inmunoterapia celular.

El cáncer de próstata es un tumor muy resistente a las drogas quimioterápicas. Sin embargo, la droga Docetaxel ha mostrado lograr una respuesta positiva, aumentando la sobrevida de los pacientes 2 meses. Actualmente se están realizando múltiples estudios clínico con distintas combinaciones que quimioterápicos, para mejorar aún más estos resultados.

Recientemente, se aprobó en Estados Unidos el primer tratamiento de inmunoterapia celular para comercialización masiva. Se trata de Provenge, inmunoterapia que utiliza células presentadoras de antígenos cargadas con la proteína fosfatasa ácida prostática (PAP), para activar el sistema inmune contra el tumor en cada paciente. Este tratamiento, disponible actualmente sólo en Estados Unidos, aumenta la sobrevida de los pacientes en 4 meses.
Nuestro grupo ha participado en el desarrollo de un estudio clínico Fase I en cáncer de próstata resistente a la castración, utilizando el sistema inmune como tratamiento. De manera similar a Provenge, utilizamos células presentadoras de antígenos para activar el sistema inmune. A diferencia de Provenge, utilizamos una mezcla de tumores de próstata lisados, para aportar un mayor repertorio de antígenos. Nuestros primeros 20 pacientes tratados han mostrado un descenso en el PSA en un 60% de los paciente, con un 30% de los pacientes con enfermedad estable al año. Sin embargo, necesitamos de un estudio con un número mayor de pacientes y un seguimiento prolongado para confirmar estos auspiciosos resultados iniciales.

Recurrencia
Reaparición de un cáncer tratado. La recurrencia puede presentarse en el mismo sitio de origen del tumor (recurrencia local) o en un sitio alejado (recurrencia a distancia). En el cáncer de próstata, la recurrencia se ve en los controles seriados del PSA: cualquier ascenso después del tratamiento hace sospechar una recurrencia

La impotencia, la incontinencia urinaria y la muerte son los principales miedos que surgen frente al cáncer de próstata. Una patología que comienza a hacerse presente en la vida de cada hombre después de los 40 años, ya sea porque lo padecen o por la incomodidad y vergüenza que les produce examinarse.

La Próstata es una pequeña glándula del tamaño de una castaña que se encuentra detrás del hueso del pubis y por delante del recto. Su función es producir líquido seminal, un fluido que nutre y transporta los espermios para que puedan juntarse con el óvulo.

El cáncer de próstata es el crecimiento de un tumor maligno al interior de la glándula prostática. No avisa, lo que atemoriza aún más a los hombres porque no es necesario tener síntomas para presentar la enfermedad. “En etapas más avanzadas, producto de crecimiento del tumor crece también la glándula y con esto, aparecen síntomas que no son específicos del cáncer sino más bien del crecimiento de la próstata en sí”, explica el doctor Iván Pinto, urólogo de Clínica Santa María.

Al crecer la próstata el hombre comienza a tener ganas de orinar más seguido, día y noche, siente urgencia por orinar, demora en estabilizar la micción y a medida que pasan los años, el chorro de orina se va debilitando. La próstata puede crecer por diversos motivos, por lo tanto, si una persona tiene estos síntomas no significa necesariamente que padece de cáncer.

Esto, porque la glándula prostática se encuentra exactamente a la salida de la vejiga. La función de la vejiga es almacenar y empujar la orina hacia afuera a través de la uretra, entonces, a medida que la próstata aumenta su tamaño va obstruyendo el paso de la orina hacia la uretra. Como la vejiga es un músculo, para ser capaz de empujar la orina empieza a engrosarse y al engrosarse pierde su capacidad de distenderse, lo que finalmente produce que la vejiga aguante menos orina adentro, es decir, se sienta más llena con menos orina y la persona necesite ir más seguido al baño.

Al contraerse, la vejiga tampoco es capaz de expulsar toda la orina y comienza a quedar con un residuo. Este residuo da a la persona la sensación de tener continuamente ganas de orinar.

Son muchos los factores que se conjugan en la aparición del cáncer prostático. El doctor Pinto asegura que la mejor medida de prevención es el examen urológico anual que permitirá detectar la enfermedad en su etapa inicial: “Los hombres que tienen un papá o hermano con cáncer a la próstata tienen mayor riesgo de desarrollarlo, por lo que deben comenzar a controlarse a partir de los 45 mientras que el resto a partir de los 50. De la misma manera, los hombres de raza negra deben empezar a controlarse antes que los de raza blanca, ya que está comprobado que los afro americanos mueren dos veces más de cáncer que los blancos”.

Otro factor de riesgo es mantener una dieta rica en grasas, “en las grasas están las enzimas (proteínas) que convierten los distintos tipos de hormonas en hormonas masculinas (testosterona) y la testosterona es el alimento para el cáncer de próstata”, agrega el doctor Pinto.

– Exámenes de Detección:

El examen más importante para la detección del cáncer a la próstata es el de tacto rectal. Muy evadido por los hombres en general, a través de éste el urólogo puede detectar fácilmente la presencia de un tumor, ya que la próstata se encuentra sólo a milímetros del recto.

También se utiliza el examen de sangre para medir el Antígeno Prostático, una enzima concentrada principalmente en la próstata, responsable de que el semen se convierta en líquido después de la eyaculación. Cuando los niveles de Antígeno Prostático están elevados, se sospecha la posibilidad de un cáncer a la próstata.

Para confirmar la presencia del cáncer se realiza una biopsia guiada por ecografía, examen que permite observar muy detalladamente la próstata y en caso de la presencia de algún tumor, permite tomar muestras del tejido para hacer una biopsia.

– Tratamiento:

La pregunta a realizarse una vez que se ha diagnosticado el cáncer es cuán diseminado se encuentra. Hay básicamente tres posibilidades:

– El tumor está localizado dentro de la próstata por lo que se puede hacer un tratamiento curativo con mínimos efectos colaterales.

– Puede estar localmente avanzado, lo que significa que las células cancerosas crecieron hacia afuera de la próstata, invadiendo los ganglios linfáticos regionales.

– Las células cancerosas fueron más allá e invadieron la columna y la pelvis, que son los huesos más comunes invadidos.

En la actualidad, la cirugía, radiaciones, el uso de tratamiento hormonal y la quimioterapia son las alternativas para combatir esta enfermedad, sin embargo, la elección del tratamiento estará sujeta al grado de agresividad del tumor y a si encuentra localizado o expandido.

La radioterapia consiste en rayos X de alto poder destinados a matar las células cancerosas, “son tremendamente efectivos pero el problema es cómo dirigirnos sólo hacia las células cancerosas y no dañar las células que están alrededor, aunque hemos avanzado tremendamente en los últimos años en poder precisar exactamente donde están las células cancerosas sin dañar la vejiga ni el recto. Hoy en día, con los métodos de imagen y la Resonancia Magnética, el scanner puede dirigir de forma mucho más precisa estos rayos X”, explica el doctor Iván Pinto.

Con el mismo sistema de las radiaciones, se está utilizando con mucha efectividad un nuevo tratamiento para tumores pequeños y de bajo grado, la Braquiterapia. Consiste en pinchar con una aguja semillas muy pequeñas, de tan solo milímetros, en la próstata. Estas semillas hacen que la adhesión de las radiaciones sea mucho más fuerte y solo se alcancen a matar las células que están a dos milímetros alrededor.

Sin embargo, el especialista asegura que la mejor herramienta frente a un cáncer a la próstata localizado es la cirugía, “porque permite sacar el cáncer y además estudiarlo, para saber si hay que ofrecer un tratamiento o no”. Existen distintos tipos de cirugía:

– Cirugía retropúbica: Consiste en hacer una incisión bajo el ombligo que permite acceder a la vejiga, a la próstata y a los ganglios linfáticos. Una forma menos invasiva es hacer una pequeña incisión entre el escroto y el ano, lo que permite acceso a la próstata pero no a los ganglios.

– Cirugía laparoscopia: Con solo 3 o 4 incisiones de 5 ml en el abdomen, permite introducir una cámara de televisión con un aumento de 10 veces, a través de la cuál los especialistas ven los órganos muy bien definidos en un gran monitor, para en el momento de retirar el cáncer no hacer daño a las demás estructuras nobles, como los nervios que están encargados de la potencia sexual y el esfínter encargado de contener la orina.

Cuando el cáncer se encuentra en la etapa más avanzada, está la posibilidad de la
Hormonoterapia. “Se basa en evitar que la hormona masculina (Testosterona) logre llegar a las células cancerosas. Así se le quita alimento al tumor y no sigue creciendo”, indica el doctor Pinto. “Esto se puede conseguir de dos maneras –agrega-, utilizando medicamentos que bloqueen la producción de Testosterona o a través de un tratamiento quirúrgico, que es más barato, consistente en sacar los tejidos que producen la hormona en los testículos”.

La Quimioterapia hoy en día está reservada sólo para aquellos cánceres avanzados que no responden a la cirugía, a la radiación, ni al tratamiento hormonal.

– Complicaciones:

Las complicaciones de este cáncer surgen de la enfermedad propiamente tal, que al ir avanzando daña los nervios de la erección, el esfínter, hasta llegar a los huesos y produce dolor.

También existen complicaciones secundarias al tratamiento, por ejemplo, el riego de dañar nervios que permiten la erección y que se llegue a producir impotencia por la cirugía, o las radiaciones y quimioterapia que produce daño a células sanas. Sin embargo, el especialista asegura que en la actualidad los avances han permitido disminuir significativamente este tipo de consecuencias.

Después de la cirugía siempre se produce un goteo de orina a través del pené. “El paciente tiene que entrenarse y al cabo el primer mes más de un 90% de los pacientes ya no tienen incontinencia, al cabo de un año un 98% de los pacientes está absolutamente continente, pero de todas maneras es posible ayudar a los pacientes con algunas medidas para que la continencia se recupere antes”, finaliza el doctor Pinto.

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Categoría: Oncología.




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