Ictus y estatinas


Ictus y estatinas, ¿qué hay de nuevo?
El tratamiento utilizado para reducir los niveles elevados de colesterol podría ser una buena opción terapéutica para los ictus

Las estatinas, fármacos que reducen el nivel de colesterol previniendo así enfermedades cardiovasculares, también podrían servir para tratar la fase aguda de los accidentes vasculares cerebrales. Cada vez con más evidencias científicas que apuntan en esa dirección y ya superada la fase experimental, se empiezan a aplicar en muchos centros hospitalarios. No obstante, aún no están incorporadas como indicación formal en las guías de práctica clínica y, por lo tanto, no es una terapia habitual. ¿Será el futuro en el ictus?

El colesterol, un temible enemigo

El colesterol, temido por buena parte de la población adulta, es un conocido enemigo del corazón. Pero también puede serlo del cerebro. En esta segunda faceta es menos conocido e importante que otros factores de riesgo responsables de los infartos cerebrales, pero lo cierto es que también puede conducir a un ictus o accidente cerebrovascular (ACV). Así, la hipertensión arterial es un factor de riesgo más potente que el colesterol para provocar un ictus, mientras que el colesterol lo es para originar un infarto agudo de miocardio.

Sin embargo, esta realidad no puede hacer olvidar que el colesterol también puede favorecer un ictus, según ha explicado Joan Montaner, director del Laboratorio de Investigación Neurovascular del Servicio de Neurología del Hospital del Valle de Hebrón de Barcelona. «El impacto del colesterol sobre los ictus es relevante, pero no tan importante como en el corazón. El cerebro sufre más por la hipertensión arterial, mientras que el colesterol tiene un impacto mucho menor», explica Jaume Roquer, jefe del Servicio de Neurología del Hospital del Mar de Barcelona.

Al corazón le sucede al revés: el colesterol es más lesivo y la hipertensión arterial no tanto. «Pero cabe decir que el impacto del colesterol está muy discutido en patología cerebrovascular», ha matizado Roquer. Dentro de los distintos tipos de ictus, el colesterol está más relacionado con los ictus ateromatosos, que son aquellos que ocurren por oclusiones de distintas arterias, bien porque se produce una estenosis (o estrechamiento) de la arteria carótida (los vasos del cuello) o de las intracraneales (en el cerebro). En total, es el responsable del 25% de los ictus. «Este no es un porcentaje desdeñable, aunque en otras sociedades aún es más importante», comenta Montaner.

Papel de las estatinas
El papel principal de las estatinas ha consistido en la prevención primaria de los infartos de corazón
Hasta ahora, las estatinas se han utilizado para reducir los niveles elevados de colesterol, puesto que, en exceso, éste es un importante factor de riesgo cardiovascular. La primera estatina, simvastatina, apareció en el mercado en 1984 y, desde entonces, sus beneficios para prevenir la enfermedad coronaria han quedado bien demostrados. Se emplean, sobre todo, en las personas que tienen un exceso de colesterol y placas de ateroesclerosis que entrañan riesgo de cardiopatías.

Su papel principal ha consistido en la prevención primaria de los infartos de corazón (evitarlos cuando aún no se han producido). Según Montaner, de momento ningún estudio ha demostrado que las estatinas sean útiles en la prevención primaria del ictus, es decir, para evitar un primer ictus. En cambio, estudios realizados por su grupo empiezan a demostrar que la administración de estatinas puede ser útil tras uno de estos episodios, como prevención secundaria, así como para mejorar la evolución y complicaciones de los infartos cerebrales.

En concreto, las estatinas se aplican en la fase aguda del ictus, es decir, durante las primeras horas que siguen al accidente cerebrovascular. Además, la administración de estatinas no tendría como objetivo disminuir el colesterol, sino estabilizar la placa de ateroma y así favorecer la recuperación de las neuronas que mueren durante la fase aguda de estos episodios. ¿Por qué? Porque las estatinas inhiben una vía que también es responsable de otros efectos, llamados pleiotrópicos, la mayoría de los cuales están relacionados con fenómenos de inflamación.

Las estatinas son antiinflamatorios muy potentes que evitan que progrese la ateromatosis en la fase aguda del ictus, donde hay una inflamación muy importante. «En los infartos cerebrales hay unas células de la serie blanca, neutrófilos o morfonucleares, que pueden causar mucho daño. Mientras que las estatinas, administradas en esta fase aguda, actuarían como antiinflamatorios y neuroprotectores», precisa Montaner sobre el papel de estos fármacos.

Situación actual

– Imagen: Stephen Gibson –
La única evidencia científica clara disponible en la actualidad sobre la eficacia de las estatinas en ictus agudos deriva de estudios de experimentación animal. Las estatinas han demostrado ser útiles en el tratamiento, también en fase aguda, en ratas a las que antes se ha provocado un infarto cerebral. Ahora, estos estudios se están llevando a cabo, en fase piloto, en pacientes humanos. El grupo de investigadores liderado por Joan Montaner, del Hospital del Valle de Hebrón (Barcelona), ha publicado este año un trabajo en la revista científica ‘Stroke’ (ictus) que demuestra que las estatinas mejoran la recuperación y pronóstico de las personas que han sufrido un ictus.

La hipótesis sobre los beneficios de la inclusión de estatinas a altas dosis en el tratamiento agudo del ictus va cobrando fuerza
La investigación se realizó en 155 pacientes que habían sufrido un ictus entre los años 2002 y 2005 y que, según el protocolo establecido para tratar estos episodios, recibieron terapia trombolítica de la familia t-PA (activador del plasminógeno tisular) en el servicio de urgencias. Una vez que los pacientes recibieron este tratamiento, los investigadores dividieron la muestra en dos grupos. En un primer grupo se incluyó a los que, además de t-PA, habían tomado estatinas porque tenían exceso de colesterol y, en un segundo grupo, se incluyó a los pacientes que sólo habían recibido t-PA.

Tras comparar ambos grupos, los resultados fueron contundentes. Se observaron mejoras significativas en los pacientes del primer grupo en comparación con los del segundo y se llegó a la conclusión de que las personas que tomaban estatinas tienen una mejor evolución después de un ictus. De esta forma, surgió la hipótesis sobre los beneficios de la inclusión de estatinas a altas dosis en el tratamiento agudo del ictus. El único fármaco autorizado en ictus es el t-PA. Este fármaco sólo se puede aplicar dentro de las tres primeras horas posteriores al inicio del infarto cerebral.

Esas tres horas son la ‘ventana terapéutica’, dentro de la cual los estudios han demostrado que la administración de trombolíticos es eficaz. Esto implica que, en la práctica real, sólo el 10% de los enfermos estén recibiendo el tratamiento, ya que llegan tarde a los servicios de urgencias. Una de las ventajas que supondría la administración de estatinas es que se podrían aplicar dentro de una ventana terapéutica algo más amplia, en concreto, hasta doce horas después de la aparición de los primeros síntomas. Esto significa que se podrían beneficiar de este tratamiento el 80% de los afectados durante la fase aguda del ictus, ha informado Montaner.

FUTURO

Tanto los estudios hechos en modelos animales como el trabajo publicado en ‘Stroke’ sugieren que una opción terapéutica con futuro en el ictus sería administrar estatinas junto al t-PA, en la fase aguda del ictus y en los servicios de urgencias para una mejor evolución de los pacientes. Sin embargo, los expertos insisten que se deben realizar más estudios. El siguiente paso es la puesta en marcha de un ambicioso e importante ensayo clínico. El grupo de Montaner ha obtenido una beca del Fondo de Investigaciones Sanitarias (FIS) para impulsar un ensayo en 340 pacientes afectados por estos accidentes cerebrovasculares.

El objetivo es comprobar si las estatinas son realmente eficaces en la fase aguda del ictus. Debido a que las estatinas ya están autorizadas en España para otra indicación -el control del colesterol-, el ensayo clínico que se iniciaría sería en fase IV. Esta fase es la correspondiente a un ensayo postmarketing, posterior a la aprobación de un producto por parte de las autoridades sanitarias. Pero, de no haber existido esta autorización para otra indicación, se estaría analizando la seguridad y eficacia del producto. ¿Qué significa todo esto? Que, en realidad, todavía hay que investigar en profundidad la administración de estatinas en combinación con el t-PA en la fase aguda del ictus.

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Categoría: Neurología.




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